医保患者住院费用的拒付情况是医保工作考核的重要内容之一。为了进一步加强我院医保管理工作，在确保医保工作良性运行的基础上，最大幅度地降低医保患者住院费用拒付金额，以期达到零拒付的目标，制定本办法。 一、管理措施 （一）预防性管理 1、科室医保专管员、医保督察员根据医保相关政策、规定定期对科室医保患者的运行病历进行检查，发现问题，及时告知其主管/责任医师，主管/责任医师须立即改正。 2、医保患者出院前，科室医保专管员督促其主管/责任医师完成病历的自查，同时认真填写《住院医保患者病历自查表》。自查中发现的问题，能弥补的须及时弥补。 3、出院医保患者向医保基金正式申报费用前，由医保督察员对病历进行复核，对重点问题进行抽查。发现问题，及时通知其主管/责任医师，主管/责任医师须立即就违规问题改正，以最大程度减少拒付的发生。 4、医保患者的主管/责任医师必须积极配合市、区县医保中心来我院审核病历，并有责任对病历审核中提出的疑问给予必要的解释和耐心的说明，以避免发生拒付。 （二）拒付后管理 1、一旦有拒付发生，医保办公室将及时通知责任科室，并下发《中日友好医院医保患者住院费用拒付及存在问题反馈表》。 2、责任科室必须认真填写《中日友好医院医保患者住院费用拒付及存在问题反馈表》，深入分析原因，提出具体可行的整改措施，并限期予以落实。责任科室须于接到《反馈表》的一周内交回医保办公室备案。 3、医保办公室将对科室的整改措施落实情况进行督查，对造成拒付发生的责任科室及责任医师进行处罚及全院通报。 二、奖惩细则 （一）奖励措施 年终将根据科室全年的拒付金额比例及拒付人数比例进行评比，无拒付或拒付比例最低的科室将被评选为年度“拒付管理优秀科室”。颁发获奖证书并在院周会上通报表扬；分别给予“拒付管理优秀科室”10000元、5000元、3000元的奖金，优秀科室的医保专管员3000元、2000、1000元的奖金。 （二）预防性措施 医保督察员在出院病历的复核中发现的问题，将依据以下条款进行惩罚： 1、化验检查报告单缺失，扣责任医师绩效工资50元/张。 2、使用需由参保人员承担全部或部分费用时，未与患者逐项签订自费协议书者，扣责任医师绩效工资100元/例。 3、病历记录不完整，实施医疗行为，如使用大型医用设备检查、用药、手术、治疗、会诊、抢救等，未记录病程者，扣责任医师绩效工资200元/例。 4、检查、治疗、用药等与病情、诊断不符或提供过度医疗服务者，扣责任医师绩效工资200元/例。 5、超医保适应症用药、超药品说明书用药、超量用药或超适应症、超量超时不合理使用抗生素等，扣责任医师绩效工资500元/例。 6、实际使用项目与收费项目不符，将医保基金不予支付的项目更换为医保基金可以支付的项目，或将个人部分负担项目更换为无负担项目者，扣责任医师绩效工资500元/例。 7、违反物价规定或《北京市统一医疗服务收费标准》，多收费、多计费、重复收费或将不允许单独收费的项目向患者收费，扣责任医师绩效工资500元/例。 8、出院带药超量或出院带检查、治疗项目者，扣责任医师绩效工资500元/例。 9、将不符合住院标准的参保人员收入院或“挂床”住院者，以及故意拖延住院时间的，扣责任医师绩效工资1000元/例。 10、分解结算费用、分解结算特需医疗费用、转科结算或为增加科室床位周转、缩短平均住院日而办理出入院手续者，扣责任医师绩效工资1000元/例。 此外，在运行病历的普查中，对所发现的问题逾期未予改正者，扣责任医师绩效工资300元/例。 （三）拒付后措施 1、拒付一经发生，除拒付金额外，同时处以科室等额的罚款，扣款一并由科室绩效工资中扣除。对责任医师的处罚细则科室可自行规定，也可参照以下原则：责任医师承担扣款的80%（责任医师可以是一人也可以是多人，科室依具体情况认定）；责任科室的科主任承担扣款的10%；科室医保专管员承担10%。 2、如果无特殊原因，责任医师所造成的拒付金额超过10000元，其年度考核不合格，并给予延迟聘用或高职低聘6个月及以上时间的处理。 三、本办法自二○○五年八月一日起执行。 中日友好医院 二○○五年七月二十六日