急诊心血管病的目标是挽救生命，恢复健康，减轻痛苦，减少残废和临床死亡。CPR的决定常常是抢救者在几秒钟内做出的，抢救者可能不知道病人是否有救与不救的遗嘱存在。因此，进行CPR时，有时与病人的意愿或最佳利益相冲突。本节内容为救助者提供一个这样的指引，即在他们难以做出是否抢救，或停止心血管急症救治的决定时提供帮助。 伦理原则 做出开始或停止复苏决定时必须考虑伦理和文化背景。尽管在做复苏决定时医生起着重要作用，但他们应该依照科学的证据和病人的情况而定。 病人自主原则 病人自主通常依据伦理和法律。推定病人了解将接受何种治疗措施，并做出认可或拒绝的决定。成年病人通常推定其有自我决定的权利，除非法庭宣布他们没有或不具完全行为能力。正确决定的形成，要求病人接受和理解有关他们的病情、预后、可能采取的干预措施的性质、选择权、风险和好处。病人应认真考虑并选择治疗措施，并能正确估计相关的决定。当自决力受到暂时的一些因素如疾病、药物、抑郁等的影响时，这种决定权应暂时中断。当病人的具体情况不明时，急诊处理应按常规进行，除非已完全澄清病人的意愿。 遗嘱，生活意愿和病人自决权 遗嘱是一个人有关他或她自我临终治疗的思想、意愿、或其他情况表述。遗嘱是源于与他/她的交谈、书面决定、平时生活意愿或生活照料代理人的表述。法律上有效的遗嘱形式因权限的不同而不同。法庭通常认定书面遗嘱比口头遗嘱更可靠。 生活意愿是病人给医生的，授权有关他或她临终或不能做决定时的医疗措施的书面说明。生活意愿清楚表明病人的意愿，在很多地方具有法律效率。 生活意愿和遗嘱应被认为是有时限性的，因为病人的愿望和医学状况可能随时间而变化。1991年的病人自决法案规定，健康机构和医疗管理机构询问病人是否有遗嘱。健康、医疗机构应尽可能地满足病人的遗嘱意愿。 代理人（监护人）的认定 当病人在失去医疗行为决定能力时，其近亲属或朋友可以作为代理人为病人做出决定。大多数州都已制定了相应的法律，明确认定代理人/监护人，可以为无行为能力的病人，做出何种医疗措施的决定。法律认定以下人员，可以作为一个先前没有遗嘱的人的代理人：（1）配偶；（2）成年子女；（3）父母；（4）亲属；（5）被病人认可的作为其在无行为能力时做决定的指定者；（6）法律认定的专门健康照料者。另外，代理人应该依照病人的最佳意愿做出决定。 在对儿童作决定时，应作出有利于其成长的决定，如果可能，应征询他们自己认可健康决定。尽管18岁以下年龄很少有决定他们自己健康的权利，除非有法律规定的特殊健康情况（也就是说不受限制的未成年人和特殊健康状况，如性传播疾病和怀孕），与较大孩子自己的意见不同时应慎重考虑。如果父母与较大孩子自己的意见有冲突时，应全面考虑各种利弊努力解决分歧。对青少年作出武断医疗措施很少是恰当的。 无用原则 如果不能达到医疗目的，那这种处理是无效的。无效性的关键决定因素是时间和生活质量。某种医疗措施无法延长生命或改善生活质量就是无效的。病人或家属可能向医生提出某种不合理的医疗要求，如果不科学，社会舆论不认同，则医生有权拒绝这种医疗服务要求。一个典型的例子是，为一个无任何可逆性的死亡病人作CPR。另外，医务工作者没有义务为一个即便做了CPR和高级生命支持（ACLS）没有任何作用的病人做CPR（即CPR不能恢复循环）。除此之外的临床情况，以及没有留下遗嘱或生活意愿的任何病人，都该作复苏。 认真评估病人的预后，包括延长生命和改善生活质量状况，将决定CPR是否恰当。如果预期不可能存活，CPR是不恰当的。假如存活机会在临界线上，发病率相对高，病人负担重，病人意愿或（当病人意愿不明时）法律认定的代理人要求作复苏时，则复苏应当进行。不复苏和复苏中或复苏后中断生命支持是同等的。在预后不确定时，可以考虑进行试验性治疗，并应该收集更多的有关资料，以确定生存可能和预期临床过程。 停止和不进行CPR标准 科学评估显示，很少有标准能正确预测CPR的无效性（见part7。5：“复苏后支持”）。有鉴于这种不确定性，所有心脏骤停的病人均应进行心肺复苏，除非： 病人有有效的“不复苏遗嘱“（Dol Not Attempt Resuscitation，DNAR） 病人有不可逆死亡征象（即明确的死记标志、断头、腐尸或有明确的尸斑）l 尽了最大治疗努力脏器功能恶化，没有任何生理好转标志（即进行性恶化的败血症或心源性休克）l 在产房中，如果新生儿在怀孕期、出生体重或先天性异常与早死相关和病死率极高时，不进行复苏是恰当的。已有文献的两个例子是：极早产（胎龄在23周以下或出生体重在400g以下者）和无脑儿。 终止复苏 做出终断复苏决定，医生应认真考虑诸多因素，包括开始CPR的时间、开始除颤的时间、合并病、骤停前（prearrest）状态、骤停前心律。这些因素中没有单独的一种或几个组合可以明确预测预后。 目击倒下、目击者CPR、倒下后很短时间内专业救助者抵达现场抢救，可以提高复苏成功率。 许多儿科复苏结果表明，存活率下降与开始复苏的时间时间成反比。许多复苏结果报道，病人存活出院率和神经系统功能障碍减少与开始复苏时间成反比。经验丰富的医生，如果在明确病人对ACLS无反应时，应停止复苏。 对新生儿，在规范、正确的复苏10分钟后，仍无生命征象时，应停止复苏。在大于10分钟的持续复苏缺乏任何反应者，存活或无功能存活机会极低。 过去，在延长复苏时间和使用2剂量的肾上腺素后循环不恢复者，被认为不可能存活。但延长院内复苏时间而无神经功能缺陷的存活者也有报道。在反复发作性、难治性室颤或室速的新生儿和儿童，药物中毒者，低体温者应延长复苏时间。 在缺乏好转迹象，延长复苏时间不大可能成功。无论多长时间，如果自主循环恢复，延长复苏时间是恰当的。其他情况，如药物过量和严重低体温（即冰水淹溺），应考虑延长复苏时间。 DNAR指令（Do Not Attempt Resuscitation order） 不像其他医学干预措施，CPR的开始无需医生的指令，基于急救处理的间接认同。停止CPR，医生的指令是必要的。医生必须与任何入院治疗的成人和外科处理或代理人讨论开始CPR与否。终末期的病人对被抛弃和疼痛比死亡更恐惧。因此医生应安慰病人和家属，即使停止复苏，其止痛和其他医疗照顾将会继续进行。 主治医生应在病人的病历上书面写上DNAR，并注明其理由及其也特殊医疗限制措施。限制性医疗措施应包含可能出现的特殊急诊医疗措施（如使用升压药、血制品、或抗生素）。DNAR指令应注明包含哪些不施行措施。一份DNAR并不排除诸如胃肠外补液、营养、氧气、镇痛、镇静、抗心律失常或血管活性药物等措施，除非指令里注明了这些内容。有些病人可能选择接受除颤和胸外按压，但不接受插管和机械通气。 口头DNAR指令是不可接受的，除非医生不在场，护士接到医生的DNAR电话并确认医生会及时补鉴该指令。DNAR应是有时限性的，特别是在病人的病情不断变化中。 主治医生应向护士、咨询者、家庭工作者、病人或其代理人澄明DNAR指令和其未来诊疗计划，并给予充分的讨论机会和解决冲突的时间。基本护理和舒适治疗措施（即口腔护理、皮肤护理、病人的体位和缓解疼痛和改善其他症状）应持续进行。DNAR指令不暗含其他形式的治疗措施，其他方面的治疗计划应另外注明，并通知工作人员。 手术前，麻醉师、外科主治医师、病人或监护人应重审DNAR指令，以决定其在手术室和术后恢复室时是否适用该指令。 有DNAR指令的病人开始CPR 对DNAR指令的研究表明，医务工作者对于那些在心脏或呼吸骤停时并未表现出不可逆性死亡（下表）者，应尽力快速提供复苏措施，除非或直到他们接到具有法律效率的说明（明确的遗嘱、DNAR指令、或合法监护人指令）不进行处理。医院以外，DNAR指令仅适用于没有生命征象者。 停止生命支持 停止生命支持对家属和医务人员，在情感上都是很复杂的。不进行和停止生命支持在伦理上是相当的。如果医生和病人或监护人认同治疗无法达到目标，或如果继续治疗的负担超过其利益时，确定终止生命后，决定停止生命支持是有理由的。 有些病人在心脏骤停和自主循环恢复（ROSC）后意识不再恢复。大多数成年病人，在心脏骤停后持续昏迷（格拉斯哥积分—GCS<5分）超过2-3天，其预后可准确预测。特殊物理检查或实验室检查有助于进一步判断。一项包含33份研究的低氧缺血性昏迷资料Meta分析表明，以下三个因素与预后差相关： 第3天没有瞳孔对光反射l 第3天无痛觉反应l 对中度体觉刺激缺乏皮层反应的缺氧性昏迷，但肌张力正常的病人，且超过72小时者l 最近一个包含11项研究1914病人的Meta分析发现，24-72小时后检查5个临床征象中含有4个者，强烈预示死亡或神经系统结果极差： 24小时缺乏皮层反射l 24小时缺乏瞳孔对光反射l 24小时缺乏痛觉躲避反射l 24小时缺乏主动反应l 72小时缺乏主动反应l 这些情况停止生命支持在伦理上是允许的。 病人在不可治的疾病终末期，不论反应有无，应保持其舒适和尊严。治疗主要帮助其减少疼痛、呼吸困难、狂燥、抽搐和其他终末期并发症的不适。对这些病人逐渐增加麻醉药和镇静剂量减轻疼痛和其他症状，即使这些措施伴随缩短病人生命时间，在伦理上是可接受的。 院外病人不作CPR与停止CPR相关的问题 BLS培训强调心脏骤停后的第一目击者开始CPR。医务工作者提供BLS和ACLS作为其部分职责。对此规则有几个例外： 病人已经死亡，没有任何可逆性征象的死亡（即明确的死亡、尸斑、断头或腐尸）l 进行CPR可能造成施救者自身身体伤害l 病人/监护人明确表明遗嘱（DNAR）有不做复苏的愿望l 普通施救者和医生基于现场或预期神经状况，均不能判断心脏骤停者现在或将来的生活质量，而且这种冒然判断通常是不正确的。生活质量不能作为CPR的标准，因为不可逆性脑损害或脑死亡这种情况，不可能做出可靠的评估或预测。 院外DNAR协议应让所有相关人员（即医生、病人、家庭成员、恋人、院前医务工作者）了解。遗嘱有多种形式（即医生在床边的记录、身份辨认卡、身份手镯、和其他当地急诊医疗服务机构[EMS]认可的凭证）。 理想的EMS DNAR表应随病人的转移而随身携带，加上院前DNAR指令，表格应向EMS提供直接信息，即在病人无脉和呼吸停止时，是否开始或继续生命支持措施。 院前高级指令设置 列举重要号码，心脏骤停呼叫911（注：国内为120）时告知还有慢性病、疾病晚期、或已有书面遗嘱（DNAR指令）。州和其他机构针对院前DNAR和遗嘱有不同的规定。有时，DNAR与家庭成员意见分歧，难以决定是否开始CPR时，EMS人员应开始CPR和ACLS，如果有理由相信： 有确切理由怀疑DNAR或遗嘱的有效性l 病人改变他或她的决定l 病人的最佳利益可疑l 有时在复苏开始几分钟后，家属或其他医务人员会赶到，并确认病人曾明确表示不作复苏的愿望。当其他信息确认后，CPR和其他措施可以中断。 如果院外发生猝死，家庭成员可能关心EMS工作人员不遵从院内已开的医嘱指令。这时可要求医生开具院外恰当形式的DNAR指令，用于在可能发生的院外EMS行为。该DNAR指令在EMS工作人员到达处理病人时提供，并具可操作性。在DNAR没有给EMS人员提供时，复苏仍应进行。为防出现进退两难，病人的私人医生应提供该指令。 在院前BLS时终止复苏 已开始BLS的施救者应持续进行直到出现以下之一情况： 有效的自主循环和通气恢复l 已转到一个更高水平的医疗救助人员，他可以决定复苏对该病人无效l 已出现可靠的不可逆性死亡征象l 施救者由于体力不支，或环境可能造成施救者自身伤害，或由于持久复苏影响其他人的生命救治l 发现有效的DNAR指令l 在大多数州，除颤器是救护车必备的标准装备，因此，在缺乏ACLS后缓，持续CPR后仍无可除颤的心律时，可作为一个重要的停止BLS的标准。对ACLS不能快速到达或可能较长时间才到时，州或当地EMS机构应当制定开始和停止BLS的程序/规范，现场环境、资源和施救者的人身安全应考虑在内。 心脏骤停病人的转运 如果EMS不允许非医生的施救者宣布死亡并停止复苏，工作人员可能被迫转移心脏骤停者到一个已确认难以完成BLS/ACLS的医院，这种行为是不道德的。 这种情况可能产生如下困难：如果认真执行BLS和ACLS处理程序无法成功救治院外病人，那医疗机构如何用相同的处理成功救治病人？一系列持续性研究表明，持续CPR转运病人存活出院者<1%。 延迟或象征性复苏，也叫“慢代码“（即提供无效复苏），表现出提供不正确的CPR和ACLS。医务人员这种违反伦理诚信的消极的做法，破坏了医患/护患关系。 大多EMS机构制定了院外终止复苏的议案，规定了宣布死亡和确定非EMS车辆转运。EMS工作人员应被培训成注重对家庭成员和朋友的关心。 提供家庭情感支持 尽管我们努力了，但大多数复苏仍然失败。富有同情心地向家庭成员通报其亲属的死讯，是复苏工作的一个重要部分，应注重文化、宗教和家庭情况。 在抢救复苏某个小孩或其他亲属时，家庭成员常不在场。调查表明，医务工作者一定范围内将有关抢救复苏的情况向家属阐述，须要注意几种可能的情况：家庭成员变得脆弱或关心复苏过程，家庭成员可能昏厥，增强其对法定义务的法律责任。 然而，几项研究表明，大多数家庭成员希望亲人在复苏时自己能够在场。无医学基础的家庭成员指出，能在亲人旁边并向其作最后的道别是一种安慰。家庭成员还表示，这将帮助他们调整对相爱的亲人的死的情绪，大多数人表示他们将继续这样做。几个针对家庭成员的回顾性的研究指出，大多数家庭成员表示，这将向死者表达一种爱意，并减轻自己的痛苦。大多数被调查的父母表示，希望能给予是否在场见证他们小孩复苏的选择。 然而，尚缺乏有关受伤害和受益的有效循证文献，有选择地提供家庭成员在复苏现场的机会，似乎是合理的和值得的（假设父母，如果是成年人，之前并未拒绝）。复苏过程中，复苏队伍成员应关注在场的家属，安排工作人员回答家庭的提问，澄清信息，提供舒适场所。 器官和组织捐献伦理 ECC支持器官和组织捐献问题。EMS机构主管应考虑他们机构内的器官捐献程序： 需要本区域内已宣布死亡的捐献者捐献组织l 如何从病人亲属那里得到器官和组织捐献的许可l 如何清楚制定程序以利器官和组织将公平地向院内和院内病人提供l 在器官获取时面对的法律和社会价值冲突l 研究和培养问题 利用刚死亡的病人作为培训材料，成为重要的伦理和法律问题。刚死亡的病人的家庭成员的赞成是理想和值得尊敬的，但在心脏骤停时并不总可能或可实践。支持研究者表示这种情况下，强制同意有益于更好地为活人服务。其他人认为没必要得到（家属）认可，因为尸体已不具备人的特征，没有自主性和意愿。这种观点并没有考虑到对家属的潜在伤害，他们也许会反对利用刚死去的亲人做研究或培训，这种观点还未顾及同意与不同意使用尸体的文化差异。使用心肺骤停病人进行临床研究是有挑战性的。 通常牵涉人体的研究要求得到亲人的赞成，或者在一些地方，得到法定监护人的认同。有些研究实施前要得到认同是不可能的，因此这种研究更具挑战性的。根据已经发表的研究结果，认可这种研究的价值，政府，尽管FDA和NIH制定了规则，在某些情况下，允许进行这种研究需要得到审批。严格的预研究，专家咨询加公众咨询，详细的研究方法学公示。研究者必须致力于无私的必要的复苏研究，并经公众论证。承认目前实践缺乏循证依据，并阐述研究的益处。 1996年国会通过了健康保险可行性法案，即通常的HIPPA。与其名称一样，HIPPA的立法目的之一，是确保可行性和对健康保险的覆盖，但其后几年作了修订，包括保护病人的私人信息保密性和保存他们的医疗记录。详细请查看http://www.hhs.gov/ocr/hipaa/finalreg.html。医务人员涉及培训和研究，必须认真保守病人秘密，保证病人资料的机密性。