摘要： 目的：观察依据病理分型采用不同剥扎术式治疗环状混合痔的疗效，并探讨肛门括约肌功能异常与混合痔发病的关系。 方法：对环状混合痔采用分段外痔剥离内痔结扎及非结扎部位内痔用“芍倍注射液”注射，并对其中结缔组织型行肛门括约肌松解，对静脉曲张型不松解肛门括约肌。 结果：112例治愈108例，占96.43%；显效4例，占3.57%。全部有效，疗程12d~20d，平均16.5d。术后半年随访，有随访结果95例，除3例偶有肛门潮湿外，无一例复发和继发肛裂及肛门狭窄。结论：结缔组织型环状混合痔患者，其肛门括约肌紧张，弹性差，术 中 作 肛 门括约肌松解可减轻术后疼痛，防止术后局部水肿及肛门狭窄；静脉曲张型环状混合痔患者，其肛门括约肌大多松弛，术中不松解肛门括约肌，可防止远期复发。肛门括约肌功能异常与混合痔发病之间的关系值得进一步探讨。
主题词：病理分型 剥扎术 环状混合痔
中图分类号：R657.1＋8 文献标识码：A
环状混合痔治疗难度较大，目前较多采用的是分段剥扎法，而在术中是否松解肛门括约肌却存在两种截然相反的观点。1996年7月至2000年1月间笔者对环状混合痔采用分段外剥内扎及非结扎部位内痔用芍倍注射液注射，并依据病理分型对其中结缔组织型行肛门括约肌松解，而静脉曲张型不松解肛门括约肌，共观察112例，效果满意，现报告如下。
1.资料和方法
1.1 临床资料
112例中男性69例、女性43例；年龄21岁～76岁，平均46.5岁；病程5年以下31例、6年~10年48例、11年~20年25例、20年以上8例；病理分型，外痔属结缔组织型38例，属静脉曲张型84例；分期，结缔组织型中I、II、III期分别为2例、19例和17例，静脉曲张型中I、II、III期分别为5例、34例和45例；既往治疗，药物治疗者87例，注射治疗者21例、手术治疗者6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
排空大便，清洗肛门，进少量饮食。对过度紧张患者于术前半小时肌肉注射苯巴比妥钠0.2g。
1.2.2 手术操作
患者取侧卧位，行骶管阻滞麻醉，骶管裂孔畸形者行局部浸润麻醉。碘酒、酒精消毒肛周，1‰新洁尔灭消毒肛管和齿线上痔区3遍，然后用干棉球2个填塞直肠腔。
选择2～3个外痔隆起最明显处作为外剥内扎部位，剥扎点之间留皮桥和粘膜桥。剥扎时用组织钳将外痔隆起的顶部夹住轻提，从肛缘外沿提起的痔两侧切开皮肤，剥离皮下结缔组织及静脉丛，剥离时在肛门外括约肌的表面留少量血管丛及结缔组织，将剥离组织向肛内游离，至齿线处时用大弯止血钳从游离痔核的基底部连同齿线上的内痔一并夹住，在止血钳下端行“8”字贯穿缝扎，保留0.5cm长残端，其余予以剪除，然后推回肛内。修剪两侧皮缘，使外痔切口呈“V”字形向外放射状，保持引流通畅。若切口两侧有皮下静脉怒张，结缔组织增生或血栓，应于潜形剥离。对结缔组织型者选择最大的外痔剥离切口在直视下切断外括约肌皮下部及浅部的部分肌纤维，内括约肌也作部分切开，其结果为创口向外引流通畅，指诊肛门紧束感消失,麻醉状态下可顺利纳入3~4指。
在肛门镜下对未结扎的内痔用2：1浓度（2份芍倍注射液加1份0.5%利多卡因）的芍倍注射液注射，注射进针刺破痔粘膜时速度要快，遇肌性抵抗感后缓慢退针给药，使药液均匀充盈痔核。注射完毕后取出术前填塞直肠腔的干棉球，退出肛门镜，用绷带加压包扎。
1.2.3 术后治疗
术后24小时可排大便，大便后用中药坐浴，京万红少量涂创面，并纳凡士林油纱条。
1.2.4 疗效标准
临床疗效分为四级：
治愈 痔核脱出和出血等症状完全消失，肛缘平整，肛镜下见内痔消失和萎缩。
显效 痔核脱出和出血等症状完全消失，肛缘皮桥处轻度隆起，肛镜下见结扎的内痔消失，注射的痔核萎缩≥50％。
好转 痔核脱出和出血等症状较术前减轻，注射的痔核萎缩<50%。
无效 痔核脱出和出血等症状较术前无明显改善，注射的痔核萎缩<25%。
2.结果
2.1疗效
治愈108例，占96.43%；显效4例，占3.57%。全部有效，疗程12d~20d，平均16.5d。
2.2术后反应
术后当日发生尿潴留3例，有9例患者因疼痛服用强痛定片。无发烧、肛门大出血等并发症。
2.3 复发情况
术后半年随访，有随访结果95例，3例主诉偶有肛门潮湿，用温水坐浴后好转，余皆正常。
3.讨论
环状混合痔目前普遍采用外剥内扎术治疗，针对术后较易出现的疼痛、皮桥水肿及肛门狭窄多主张对肛门括约肌进行切开松解[1]。笔者在治疗时除对2～3处主痔区采用剥切术外，其它部位的痔采用具有活血化瘀、收敛固涩功能的芍倍注射液[2]注射治疗，而肛门括约肌松解与否则依据肛管的松紧度来定。肛管紧，术中通过肛门括约肌松解确实起到预防术后肛缘水肿和肛门狭窄的作用；肛管松弛，则不作肛门括约肌松解，这样可防止术后复发，提高远期疗效。
3.1 混合痔病理分型与肛管松紧度
笔者通过长期临床观察发现，结缔组织型和静脉曲张型混合痔患者，其肛管松紧度并不一致，两者存在较大差异。术前对每例患者通过指诊和肛门镜检查，结果显示：结缔组织型指诊时肛门有紧束感，肛门镜插入困难，强行放置肛门镜时患者痛苦大，表明肛管紧，故术中对此类混合痔行肛门括约肌松解；静脉曲张型指诊时肛门松弛感，肛门镜插入时患者无明显痛苦，表明肛管松，术中对此类混合痔未行肛门括约肌松解。
3.2 肛门括约肌与混合痔的形成
笔者认为，由于肛门括约肌的不同异常状态才形成不同病理类型的混合痔。结缔组织型混合痔中的结缔组织是肛缘局部炎症和水肿后组织再生修复的产物。由于慢性炎症的刺激，肛门括约肌持续痉挛、增厚，导致肛管紧束，弹性差，排便时粪便又压迫，造成肛缘毛细血管压力增高，淋巴回流障碍，组织水钠潴留引起局部水肿。淋巴水肿反复发作，一方面引起间质纤维母细胞增生和胶原纤维形成增多，另一方面，由于淋巴是细菌和真菌的良好培养基，又引起反复再生性炎症。伴随水肿和炎症的不断产生、消退，局部结缔组织也不断再生，结果结缔组织型混合痔形成。静脉曲张型混合痔则是局部代偿性反应的产物。由于先天肛门括约肌发育不全和后天长期便秘、排便时间过长导致肛门括约肌过度疲劳，结果肛管松弛，静息压降低，局部代偿性出现静脉曲张，最终形成静脉曲张型混合痔。
3.3 肛门括约肌松解
由于环状混合痔外剥内扎术创口都在2个以上，术中切除的皮肤和肛缘组织使得愈合后肛管较术前要紧，弹性差。但这只是相对术前，结缔组织型混合痔术后肛管的直径和弹性要更加小于正常值，因而适当的肛管松解是十分必要的。静脉曲张型混合痔术后肛管的直径和弹性要更加接近正常值，因而不必作肛管松解，盲目的松解会导致肛门括约肌更加松弛，影响远期疗效。国内一些学者通过研究发现，肛门括约肌功能下降是痔发生的重要原因。刘爱华等报道[3]，切断家兔肛门神经主干和给予肛门镜持续过度扩肛，可在肛门形成类似人痔样病理改变。丁义山等也报道[4]，肛门括约肌松弛可使肛门静脉泵功能下降而形成痔。笔者在临床中也观察到一些肛门括约肌受损和先天性肛门括约肌松弛的患者大多伴有严重的内痔。刘爱华认为[3]这是一种代偿性反应。
3.4 静脉团剥离
以往在外剥时，都是将皮下至肌层的静脉团及结缔组织彻底剥离，郝希伊认为静脉丛剥离彻底可以避免肛缘水肿[5]。但术后创口愈合慢，愈合后瘢痕较重，还可继发肛裂。笔者手术时在肌表面保留少量血管丛及结缔组织，这样有利于创面愈合，可减轻愈合后瘢痕。
3.5 外痔切口
外痔切口的形状和长短直接影响到术后肛门的疼痛、皮桥水肿和创口愈合。切口形状应呈梭形(或“V”字形)向外放射状，长短视剥离痔核大小而定，对较大的痔核，切口尽量向肛缘外延长，这样不仅有利于创面引流，避免皮桥水肿，愈合后瘢痕呈纵形不会形成环状狭窄。
3.6 注射注意事项
注射前必须严格消毒。注射时遵循“见痔注射，退针给药”原则。注射进针切忌过深，尤其是肛门前侧，防止刺伤前列腺。较大的痔核可呈扇形注射，但在调换方向时必须将针头退至进针处再向痔核另一侧进针注射，切忌在痔核内乱刺，或在痔表面穿孔过多，使药液外溢。
4.参考文献(略)

----摘自<<安徽中医学院学报>>2001年第1期