一、急性肛门直肠周围脓肿手术方法探讨
（安阿玥 范学顺 郑丽华等, 中级医刊1997年第6期)
我院自1992年8月～1995年8月共收治急性肛门直肠周围脓肿病人112例：分别采用脓肿一次切开术、脓肿切开加对口引流术、脓肿切开加胶管引流术，脓肿切开挂线术等方法治疗，均获得了满意效果。现报告如下。
1．临床资料
　　1.1 一般资料 本组112例中男性94例．女性l8例：年龄19～65岁，平均36岁：病程2～8天，平均4天。其中脓肿一次切开术83例。脓肿切开加对口引流术18例，脓肿切开加胶管引流术8例。脓肿切开结线术3例。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 脓肿一次切开术
　 该手术适用于低位肛周脓肿。操作方法：自肛缘沿脓肿项瑞两侧放射状梭形切开皮肤及皮下组织(切口长度稍长于肿块0.5～1.0 cm。以利引流)。放出脓汁，将左手示指伸入肛内作引导。另一手持探针自刨口探入肛内。寻找内口并使探针顺利地从内口探出，切开肛管皮肤、皮下组织及部分括约肌，修剪内口周围组织以利引流通畅。
　　1.2.2 脓肿切开加对口引流术
　 该手术适用于感染范围较大的坐骨直肠窝脓肿或低位马蹄形脓肿。以低位马蹄形脓肿为例。手术方法：查明脓腔与内口关系后，在与内口同一方位脓腔顶端两侧放射状梭形切开皮肤及皮下组织。放出脓汁，用探针探出内口，并自内口至肛缘切开脓腔壁，此为主灶切口。以示指伸入脓腔，沿脓腔走行方向钝性分离腔隙之脓腔的端点，该示指在腔内作为引导：另一手持刀在端点相应部位作一与肛门呈放射状梭形切口，剪除皮肤及皮下组织，用中弯钳钝性分离切口至脓腔，（切口部位不伤及肛管皮肤和括约肌）。两口之间有脓腔相通，表面有皮桥存在（图1）。
　　1.2.3 脓肿切开加胶管引流术
　　该手术适用干内口在肛管直肠环以下，脓腔已超过直畅环的高位脓肿。操作手法：梭形切开脓肿部位皮肤及皮下组织，放出脓汁，探查、修剪内口，使之保持通畅。用中弯钳沿创口向深部钝性分离肛提肌．放出剩余脓汁．用 8～1Ocm长的橡胶管置入脓腔(橡胶管的上端置于肛提肌以上、下端超出创缘1cm)，最后以丝线系住胶管并固定于脓腔底部。
　　1.2.4 脓肿切开加挂线术
　 该手术适用于内口在耻骨直肠肌以上的高位脓肿。操作方法：放射状援形切开脓肿波动最明显处，排出脓液。用中弯钳钝性分离脓腔及肛提肌．用探针置入脓腔至肛提肌以上，另一示指在肛内作引导，探出内口；把预先浸泡消毒好的橡皮筋用丝线系于探针另一端，由内口拉出探针及另一半皮筋，将橡皮筋两端收拢，用止血钳夹住勒紧的橡皮筋，再用丝线扎紧。术后1周橡皮筋松动，可再次勒紧，直至皮筋脱落。
　　1.3 术后处理
　 术后常规应用抗生索3～5天。不需禁食、禁便。排便后中药坐浴。单纯脓肿切开可用油纱条换药。置入胶管者，术后3日内换药前用双氧水、生理盐水通过乳胶管反复冲洗，3日后拔管。用油纱常规换药，对口引流术术后换药时应把油纱条先填于主灶切口，在对口处插入油纱条要与主灶相通，深度逐日递减，直至痊愈。挂线术术后换药时注意脱线前勿使皮筋残端与创面枯连，脱线后换药方法同前。
　　1.4 结果
　 本组病例治疗一次后均获痊愈。一次切开术平均治愈时间为lO～l5天。对口引流术平均治愈时间为18～25天，胶管引流术平均治愈时间为20～25天，挂线术平均治愈时间为25～30天。术后1年随防98例，无1例复发。
　　2．讨论
据统计，99％的肛门直肠周围脓肿由肛窦感染继而肛门腺感染化脓而来。因此，无论行任何一种手术，必须寻找到内口，才能根治，否则即使近期治愈，远期还会感染复发。
关于脓肿切口，笔者目前采用梭形切开法，此法同以往放射切开法相比具有以下优点：1）梭形切口边缘整齐，可以不再修剪刨缘；2）梭形切口先自肛缘部位切开，肛管部皮肤、皮下组织及肛门括约肌损伤少，愈合后肛门不易变形；3）梭形切口愈合后肛门外观平整，不存在普通切开术愈合后所存在的沟状缺损现象。
对于肛周感染范围较大的脓肿或低位马蹄形脓肿，过去往往实行脓肿全部切开或挂线术。笔者认为这两种手术方法损伤组织多，术后瘢痕大，术后肛门及臀部易变形且愈合时间长，通过对口引流方法，笔者取得了良好的效果。对口引流术的机制在于主灶“塞源”、对口“引流”，从而达到治愈的目的。对口引流术具有一次性切开，损伤组织少，伤口引流通畅，愈合快，瘢痕组织小等优点。
目前治疗高位肛周脓肿，大多数医师采用全部切开挂线术。在实践中，笔者发观，即使高位脓肿，如果内口在耻骨直肠肌中央以下，采用一次切开加胶管引流术治疗也可获得痊愈。术中切断全部括约肌甚至1／2的耻骨直肠肌，也不会导致大便失禁。此种手术方法与挂线术相比具有痛苦小、愈合快且手术方法简单等优点。对于传统的挂线术，除非明确内口在耻骨直肠肌以上，应尽可能不用。
肛门脓肿术后成功与否，术后换药也是关键的环节。换药时尽可能填充脓腔底部，使引流彻底通畅，避免形成死腔或形成假性愈合。
此外，应准确地把握手术时饥，一旦形成脓肿应立即切开，防止形成瘘或因感染扩大而致手术复杂化。
　　二、主灶切开对口引流法治疗复杂性肛瘘
（安阿玥 黄跃 王晏美,中国肛肠病杂志1996年第1期）
提要: 主灶切开对口引流法是一种治疗复杂性肛瘘的较好方法。本文收治40例全部治愈，无任何后遗症及并发症的发生，平均治愈时间23天。本文还对这一术式的机理作了探讨。
关键词：主灶切开对口引流法复杂性肛瘘1986年以来，我们采用主管及内口一次切开。支管外口扩大搔扒形成对口引流(简称主灶切开对口引流法)．治疗复杂性肛瘘40例。效果满意。现报告如下。
　　1．临床资料
本组男34例,女6例。年龄l7～48岁,平均32岁。病程O.3～l0年,平均1.5年。低位复杂性肛瘘24例．高位复杂性肛瘘I6例．14例曾在外院行一次手术。9例行过2次手术，3例行过3次手术，1例行过4次手术，其余为脓肿自行溃破成瘘。
　　2．治疗方法
常规消毒，铺无菌洞巾．骶麻或局麻后，新洁尔灭消毒肠腔。用探针从外口探入．沿瘘管探清管道走行及主管、内口位置和深浅．在内口相对应的肛缘外作一梭形切口，长度视瘘管深度而定．剪除切口内皮肤及皮下组织，止血钳向内口方向钝性分离，直至瘘管。用探针沿瘘道向内口方向探入,并从内口探出，预先进入肠腔引导的另一食指将探针头勾出肛外。确定所涉及的括约肌．沿探针逐层切开肌组织及管壁。在支管外口周围作一与肛门呈放射状的棱形切口，近肛门不过肛缘．剪除切口内表皮及外口组织．一般小于主管切口长度．使外口扩大．用刮匙搔扒支管管壁，使主、支管切口之间通畅。然后置带网眼乳胶管于支管内通向主灶切口．主管切口处用油纱填塞引流，纱布加压包扎。术后每次大便后用中药外洗坐浴，3日内换药，用双氧水、生理盐水通过乳胶管冲洗，清除坏死组织及分泌物。3日后撤去乳胶管．生理盐水冲洗后，用油纱条填塞引流，主、支管引流纱条的深度逐日递减，直至痊愈。
　　3．结果
40例全部治愈．其中2例经支管切开后痊愈。疗程l7～45天，平均23天。
　　4．讨论
本文复杂性肛瘘是指有2个以上外口，且瘘道弯曲复杂．深度超过外括约肌浅层以上者。通过多年临床研究，我们发现复杂性肛瘘的内口及肛管段的瘘管是发病的主要环节．亦是治疗的重点部位(称之为主灶)，其余通向外口的瘘管称为支管。对主灶和支管采用不同的手术方法，既可使肛瘘治愈．又可避免过多损伤肛门括约肌，影响肛门功能。主灶实行全部切开。使内口及主管彻底敞开，以利引流而有助于生长。支管实行旷置，对外口切开扩创．使支管外口与主灶切口之间形成对口引流、有利于引流使支管愈合，缩短愈合时间。由于主、支管外口切口与肛门呈放射状，根据肛周结缔组织分布和皮肤纹理走向，此种切口术后瘢痕最小，可避免肛门畸形．选择最接近内口的肛缘作切口切开主灶，避免了对括约肌的斜形切断，减轻了对肛门括约肌的损伤。整个术式体现了少损伤肛门括约肌，不影响肛门功能，彻底治愈肛瘘的原则。
　　三、采用非挂线疗法一次治愈高位肛瘘156例小结
（范学顺 李 辉 李殿环等,医学研究通讯2001年第1期）
自1992年以来．我科采用主灶切开加胶管引流术治疗高位复杂性肛瘘l56例，获得满意疗效。现报告如下：
（一）资料与方法
1．资料：本组男性118例．女性38例．年龄16-63岁。平均34.2岁，病程4周-l 5年。其中内、外口各一个的单纯性肛瘘56例占35.8％，伴有支管、半马蹄型78例占50％．全马蹄型22例占14.2％，外口数目最多为8个。
2．方法：l56例患者全部采用骶管麻醉法。采用侧卧位，常规消毒．铺巾．麻醉成功后．以1％新洁尔灭消毒肛管及肠腔3遍。以探针自外口引入．沿瘘管探清管道走行并确定主灶及内口位置。在与内口相应方位的肛缘以探针为标记。做放射状梭形切口(切口应长于瘘口0.5-l cm以利引流)．切除皮肤及皮下组织，露管腔，自内口至外口一次切开管壁，彻底清除内口窦道内坏死组织．结扎残端部分以防止出血。对波及括约肌深层和耻骨直肠肌的管道及齿线上方肌问管道．采用中弯钳钝性分离扩创并反复搔扒管壁．使之彻底引流通畅，形成“八”型创口．最后以乳胶管置入管腔顶端丝线缝扎固定。对于低位支管采用主灶切开对口引流法进行一次性根治。本组最多1例开窗8处。术后常规补液抗炎．24小时后可以正常排便，便后以纯中药安氏熏洗剂(侧柏叶、，马齿苋、黄柏、苦参等)坐浴5－10分钟。一周内每天以50毫升生理盐水加入2支庆大霉素冲洗胶管内，冲洗后以凡士林油纱条填充刨口．直至痊愈。
3．结果：经本方法治疗156例高位肛瘘均获一次性痊愈．治愈率为100％，疗程22－45天。平均27±2天。均无肛门狭窄、肛门变形、大便失禁等后遗症、对l08例随访3年，无1例复发。
（二）讨 论
1．挂线疗法：挂线疗法是中医学治疗肛周脓肿、肛瘘的传统方法之一．我国明代已广泛他用其治疗机理为缓慢勒开管道并逐渐达到愈合。在医疗水平尚未提高的情况下，它不失为治疗脓肿及肛瘘的好方法。现代医学经过近百年的发展，尤其是生理、病理、解剖学的进展以及大量的临床实践证明．挂线疗法尚存在许多难以克服的缺陷。(1)痛苦大：因挂线疗法是靠丝线或皮筋慢性、持续性勒开瘘管及肛门括约肌，而肛门大部分括约肌受体神经支配，这样丝线的持续压力刺激使肛门产生剧烈疼痛。(2)愈合时间长：常规挂线脱落时间为8～l2天．如因线已松动而瘘管仍来剖开，则需第二次紧线从而使时间延长。(3)瘢痕重：因挂线的持续刺激．肛门肌肉群炎性增生变性，瘢痕加重即使创面愈合，肛门外观易出现“沟状”缺损甚或影响括约功能。针对挂线疗法引起的种种弊病．改革手术方法势在必行。
2．主灶切开加胶管引流术治疗高位肛瘘的机理：本疗法源于安氏“主灶切开对口引流术治疗复杂性肛瘘”的机理。采用主灶及内口一次性全部切开。而对高于耻骨直肠肌的管道实行矿置方法．因高位管道亦道于内口，只足支管位置较高、较深。本方法与传统挂线疗法比较．不伤及直肠腔也不必全部切开括约肌，因而具有痛苦小、恢复快、瘢痕轻．术后不易变形等优点。
3．治疗成功的关键：①必须正确处理内口和主灶，创面必须引流通畅。尤其内口周围坏死组织较多，应清除干净以防后患。处理内口时需时刻注意内口与肛管直肠环的解剖关系，当内口全部切开时，管壁清楚周围炎症粘连明显，即使切断肛管直肠环的下2／3也不会引起肛门失禁。②术后换药也是治愈高位肛瘘的重要一环。特别是拔除乳胶管后．位于肛管直肠环上方的病灶必须用油纱条塞紧，待刨口变浅、变小时，逐渐递减油纱条的塞入深度，直至创面全部愈合。