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内分泌代谢病中心专家解析：糖尿病强化治疗的“度”在哪里？
来源：科学时报 发布时间：2009-08-07 11:32:00
或许，糖尿病强化治疗的概念，还并没有达到广泛普及的程度。但是，领域内专家已经几乎达成了一致的意见：强化治疗比不强化好得多。但究竟强化到什么程度最好，似乎尚无定论。在安全的前提下，根据不同人群采取最适合的糖尿病强化治疗方式，是强化治疗更精准的目标，同时也为我国降低糖尿病并发症带来更多可能。
强化有度，安全第一
“阶梯治疗”是在强化治疗之前所采用的治疗方式，但由于不强调血糖达标这一观念，当病人觉得没有什么症状时，往往就停止治疗，而实际上，血糖水平并没有达标。这种状况持续下去，很容易发生并发症。而强化治疗则是一种更为积极的方案。
“所谓的强化治疗就是把血糖控制到尽可能达到或者接近正常值。现在的目标是糖尿血红蛋白值在6.5~7之间。”中华内分泌学会副主任委员、中日友好医院内分泌代谢病中心主任李光伟教授告诉记者。“这样才能真正减少糖尿病微血管病变，比如失明、肾功能衰竭等症状。但目前还没有证明能够减少大血管并发症，包括心肌梗塞、脑卒中、截肢等。”
同时值得注意的是，强化治疗的目标是血糖接近或达到正常值，并不意味着让患者的血糖值尽可能地降低更能减少大血管病变。国外一项最新研究结果表明，当血糖值到6.4时，该研究组内糖尿病患者的死亡数量反而更多了。
对此，李光伟强调，强化治疗也有限度，安全是第一位的。目前，大家都认为强化比不强化好，但强化到什么程度，意见尚不一致。
对于强化治疗的方法，中华糖尿病专业委员会委员、北京军区总医院内分泌科主任吕肖锋认为，最常用的是胰岛素强化治疗，而最好的治疗方法是胰岛素泵的强化治疗。除此之外，每天多次（至少三次）胰岛素注射或者通过口服药把血糖控制在一定水平也属于强化治疗。
不同人群强化“度”不同
李光伟认为，针对不同人群，强化的度也有所不同。对老年、患糖尿病时间比较长的病人、已经发生过心脑血管事件的病人，对于这类患者要适度强化，采用合适的剂量、恰当的组合，控制其血糖水平不要太高，主要目标是防治并发症的发生。
对病程比较短的糖尿病患者要进行的是早期强化治疗，其强化的目标不止是防止并发症，还要保护患者分泌器官功能，尽最大努力使其恢复正常。
“这类糖尿病患者从未接受过治疗，但血糖水平特别高。可以用短期胰岛素强化治疗，治疗时间为两三周到一个月不等。”李光伟告诉记者。
据了解，患者经过这种强化治疗后，胰岛素分泌正常，胰岛素敏感性恢复。即便在两三年内不服用任何药物，血糖水平也能保持正常。
在采访中，李光伟强调说，早期强化治疗比晚期强化治疗益处更多。它不仅仅预防并发症，还要保护患者的胰腺胰岛素分泌功能，使他们在很长一段时间内不用药而血糖维持正常，这是非常重要和令人鼓舞的。它改变了之前糖尿病治疗的观念，使患病时间较短的患者较容易地摆脱对于药物的依赖，配合合理饮食、增强运动的健康生活方式，能和健康人群一样享受生活。
“早期强化治疗，让刚刚患上糖尿病的病人，看到信心和希望。”李光伟说。
防治并发症
据了解，糖尿病并发症的防治分为两类，一类是微血管并发症的防治，另一类是大血管并发症的防治。两类都要进行综合防治。比如，糖尿病病人如果患有高血糖、高血脂、高血压。那么，要同时控制这“三高”。
吕肖锋认为，在糖尿病微血管并发症的控制中，低血糖的控制是非常重要的。一次严重的低血糖，可能诱发心律失常、心脏病等，可能抵消糖尿病病人一生的良好的血糖控制。强化治疗中，最重要的就是预防低血糖。
糖尿病患者预防糖尿病并发症，需要作定期的检查，提早发现并发症。李光伟提醒广大患者，每年对肾脏、眼睛、心脏都要作一次检查。并且，糖尿病的护理至关重要，对疗效有很大影响。许多护理的细节需要引起患者及家属的注意。比如，糖尿病足患者不能穿硬的、挤脚的鞋，因为缺血后导致脚趾头坏死；当发现患有糖尿病神经病变时，洗脚时水要温，防止烫伤；如果出现了视网膜病变，一定要控制好血压和血糖，同时避免增加腹内压力的动作，如咳、搬重东西等；患心脏病、脑血管疾病的糖尿病患者要注意不能做剧烈运动，尽量避免洗桑拿浴。
强化治疗中的
认识误区
对于口服降血糖药物，很多患者存在认识误区。看到药物说明书上所标的“肝肾功能不正常的患者不能服用此药”，错误地理解为服用该药会导致肝肾功能不正常。
吕肖锋提醒广大患者，一般的口服降血糖药物，在病人肝肾功能正常的情况下，并不会引起患者肝肾功能的损伤。但是，有些病人肝肾功能已经损伤了，比如患有糖尿病肾病的患者、病毒性肝炎患者，服用这些口服降血糖药物会加重肝肾功能的损伤。事实上，只要自身肝肾功能正常，药物一般不会引起肝肾功能不正常。
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全球糖尿病联盟指南在胰岛素治疗中有一句非常明确的话：胰岛素治疗加上生活方式以后，治疗血糖仍然大于7.5以上的时候，应该考虑开始联合胰岛素治疗。
胰岛素是人体胰岛β细胞分泌的唯一能够降低血糖的物质。在糖尿病治疗中，一旦口服药物疗效降低或失效，就应该尽早注射外源性胰岛素控制血糖，保护胰岛β细胞。胰岛素治疗有一个发展过程。从动物胰岛素到人胰岛素是一个台阶。动物胰岛素是在动物的胰腺中提炼出来的胰岛素，其分子结构跟人的胰岛素差1到2个氨基酸，但是保留了生物活性。动物胰岛素已经使用了几十年，到目前为止，贫穷落后的地区仍然使用动物胰岛素，它们挽救了人类。在后来的胰岛素发展过程中，把动物胰岛素和人胰岛素的氨基酸完全匹配，从另外的工序上制造出人胰岛素，克服了动物胰岛素和人胰岛素的区别，克服了一些抗药性，这又是一个进步，但它仍有局限。在此基础上又研发出了胰岛素类似物，将人胰岛素的分子结构进行改变，使它分离得快、吸收得快，还保证了生物活性，变成了一个作用比普通胰岛素更快的药物。
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