为了加强医院和医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》和《医疗事故处理条例》，结合我院实际情况，特制定本管理制度。

一、手术分级

手术（含有创操作）指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗。依据其技术难度、复杂性和风险度，手术分为四级：

一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

二级手术：有一定风险、操作过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术：风险较高、操作过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术：风险高、操作过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限，手术医师共分为七级。所有手术医师均应依法取得《医师资格证书》、《医师执业证书》。对有特殊要求的手术，手术医师必须具备相应的资质。各级医师岗位以我院聘任时间为准。

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内 (含3年)。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。

3、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内 (含3年)。

4、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

5、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内(含3年)。

6、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

7、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、手术权限

手术权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的手术执行权限。

(一)常规手术

常规手术指除特殊手术、器官移植、高度风险手术等以外的手术。

1、低年资住院医师：在上级医师指导下可开展一级手术。

2、高年资住院医师：可独立开展一级手术。

3、低年资主治医师：在上级医师指导下可开展二级手术。

4、高年资主治医师：可独立开展二级手术。

5、低年资副主任医师：在上级医师指导下可开展三级手术。

6、高年资副主任医师：可独立开展三级手术。

7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

医师执行手术分级标准时应结合自身的专业特长。开展专业特长外的同级别手术需经科主任审核确定。对医师在某些手术或操作中确有特长，开展越级手术时须经本人提出申请，科室主任签字，经院手术委员会审核批准后执行。手术医师因各种原因不能胜任其相应级别手术时，科主任有权根据该医师水平确定其手术级别，报医务处备案。

(二)特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。

3、手术可能导致毁容或致残的。

4、涉及刑事、纠纷的手术。

5、病人24小时内需再次手术的。

6、外院医师来院参加手术者，须按《医师外出会诊管理暂行规定》执行。

特殊手术须经科内讨论、科主任审批并报医务处审核备案，必要时报请业务院长或院长批准。保健对象手术须经保健办审核。特殊手术术者必须由副主任医师以上人员承担。

特殊手术对象在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和医务处或总值班汇报，不得延误抢救时机。

（三）器官移植

参加肾移植、肺移植的医师必须按照《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》（卫医发[2006]94号）执行。

（四）高度风险手术

高度风险手术是指威胁患者生命或病情危重随时可能造成患者死亡的任何级别手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，必要时报院长审批。获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（五）急诊手术

预期急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。

预期急诊手术超出自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

四、其他

1、二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。

2、所有手术均需进行术前讨论。

3、医务处负责监督手术分级管理制度的实施。发现违反上述规定者，报经院手术委员会讨论通过，有权停止手术并按有关规定处理。

4、本规定自2009年9月1日起开始实施，由医务处负责解释。

附件：各科手术分级一览表

医 务 处

二○○九年八月二十五日