2009年，通过开展医院管理年活动，医疗质量万里行活动，创建百姓放心示范医院活动，创建平安医院活动等，对改进医疗护理质量，规范医疗行为，提高医疗质量、保障医疗安全发挥了重要作用，结合医院实际，根据2010年全国卫生工作会议精神及《国家卫生计生委关于印发<2010年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》（卫医政发〔2010〕44号）等有关要求，制定本方案。

一、指导思想

贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和2010年全国卫生工作会议精神，坚持以科学发展观为指导，以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题，通过开展“医疗质量万里行”活动，持续改进医疗质量，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标，促进社会主义和谐社会建设，使人民群众切实感受到加强医院管理带来的实际效果，努力让群众看好病，切实维护群众的健康权益。

二、组织架构

成立中日友好医院2010年医院“医疗质量万里行”活动领导小组。领导小组组长由院长、党委书记担任，常务副组长由分管医疗工作的副院长担任，副组长由其他院领导担任。

领导小组下设办公室，办公室挂靠在院办，办公室主任由院办主任担任，副主任由医务处、党委办公室、护理部、质量监督管理办公室、医疗保险与发展办公室、后勤处、安保处等部门负责人担任；办公室成员由各职能部门相关人员组成。

三、活动主题

“持续改进质量，保障医疗安全”

四、活动内容及重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1.继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；加大对质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。（医务处、护理部、质量监管办、医患办、安保处等）

2.加大公众就医知识宣传教育力度。充分利用科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。（医务处门诊办、医疗保险与发展办）

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。发挥报刊、网络、广播、电视等媒体宣传我院的先进做法和经验，协调主要媒体开展采访报道，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。严格按上级卫生行政管理部门的要求，打击利用我院的名义开展虚假医疗宣传等行为，维护我院的品牌声誉。（医疗保险与发展办）

（二）进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。

1.落实我院制定的“志愿服务在医院”活动的若干建议，积极探索适合我院特点的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。（团委、党办、医务处门诊办）

2.贯彻落实我院关于印发《2010年中日友好医院改善医疗服务管理、方便群众看病就医的实施细则》的通知（友办[2010]18号）要求，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。（质量监管办、医务处、护理部等）

（三）贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制。

1.积极配合质控中心的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。（医务处）

2.安排专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。（医务处）

3.继续做好临床路径试点工作，目前我院已在12个临床专业组开展了13个病种的临床路径试点工作；制定临床路径工作例会制度，每周召开一次临床路径工作例会；继续完善第一批临床路径病种管理工作（医师篇、护理篇、患者篇）等。（临床路径管理委员会）

4.按要求做好心血管介入诊疗和血液净化病例信息登记工作。（医务处）

（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，做到人人知晓，落实到位。（医务处）

2.贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为，分批次组织临床医师进行2010版病历书写基本规范，加强病历内涵建设，提高病历质量。（医务处）

3.贯彻落实《电子病历基本规范》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。（医务处、信息中心）

4.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。（医务处）

5.按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。（医务处）

6.充分利用网络、院报、医院公告栏等途径全面推行医院院务公开制度，重大医疗技术决策充分发挥院专家咨询委员会、学术委员会的作用，涉及职工切身利益的决策要充分发挥职代会的作用。逐步完善院领导接待日制度、建立院领导信箱，建立畅通的沟通渠道，不断推动内部民主管理决策。（院办、医务处、科研处、医疗保险与发展办、工会等）

（五）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。

1.修订完善护理部各项规章制度及医院护理常规，定期征求各科室对制度落实的意见，不断对制度进行修订与完善；进一步规范、修订护理质控标准及细则，完善护理缺陷安全管理流程，落实各级护理、危重患者基础护理到位率；不断完善护理部、科护士长、护士长三级管理细则，整理、编制《科护士长工作手册》及《护士长护理质量检查记录本》；建立各委员会并制定相关制度。（护理部）

2.建立护士岗位责任制，在模式病房实施相对固定小组责任制护理，制定并落实责任护士岗位职责及工作流程，并推动各级各类护理人员岗位质量考核。（护理部、质量监管办）

3.维护护士合法权益，坚持合同制护士与编制护士同工同酬。（人事处、护理部）

4.根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，细化分级护理服务内涵及服务项目，将住院患者基础护理服务项目进行公示。（护理部）

5.通过医院切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，加强护理人员调配和护理设施的配备，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。（护理部、人事处、后勤处）

6.扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，实施责任制护理，弹性人力调配，明确岗位职责及流程，基础护理到位，简化护理书写，采取表格化护理文书，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。（护理部）

7.总结模式病房经验，评价效果，对好的经验与做法在全院加以宣传和推广，建立长效机制，各方面条件成熟的情况下，在全院60%的病房开展“优质护理服务示范工程”活动。（护理部）

（六）贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。

认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

1.建立我院医疗技术临床应用管理的相关制度，建立医疗技术管理档案。（医务处）

2.做好第一类医疗技术审核工作，并严格管理。做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。（医务处）

3.不断完善我院手术分级管理制度，细化实施细则和管理办法，按照分级标准，做好手术医师的专业技术能力审核定级工作。（医务处）

4.严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。（医务处）

5.进一步完善医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。（医务处）

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《国家卫生计生委办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.充分发挥药事管理委员会的作用，完善相关工作与管理制度并认真落实。（医务处）

2.根据国家卫生计生委制定的《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号），制定我院处方点评管理制度（暂行），认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。（医务处）

3.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。（医务处）

4.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。（医务处）

5.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。（医务处）

6.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并加强管理。（医务处）

7.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。（医务处）

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。（医务处、护理部、医患关系办）

2.严格执行《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。(医务处)

3.严格落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。(医务处)

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.进一步完善医院感染管理组织，充分发挥医院感染管理委员的作用，职责明确，制定并落实相关规章制度。（医务处）

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。（医务处）

3.严格执行《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症医学科、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节符合医院感染防控规范。（医务处、感染办）

4.严格执行《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。（医务处）

5.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。（医务处、感染办）

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。（科研处）

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问答》，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.遵守《中华人民共和国献血法》相关规定，严禁非法采集血液。（医务处）

2.充分发挥临床输血管理委员会的作用，明确职责，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。（医务处）

3.医务人员根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和指南，科学合理使用血液。（医务处）

4.临床科室应根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。（医务处）

5.医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。（医务处）

6.医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。（医务处）

（十二）建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：

1.建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。（后勤处、安保处）

2.加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。（后勤处）

3.确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。（安保处）

4.加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。（安保处、后勤处）

5.加强对放射科、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。（安保处、后勤处、医务处、科研处）

（十三）根据国家卫生计生委医政司的要求继续开展全国采供血机构血液安全专项督导检查活动。

（十四）根据国家卫生计生委医政司的方案继续开展全国三级综合医院病历质量评比活动。

（十五）根据国家卫生计生委医政司的方案开展全国三级综合医院优质服务先进单位评比活动。

（十六）根据国家卫生计生委监督局的方案开展全国医疗机构放射诊疗工作督导检查。

五、组织实施

（一）动员部署（2010年5月～6月）

1.成立医院 “医疗质量万里行”活动组织机构。

2.组织活动领导小组成员认真学习、深刻领会《国家卫生计生委关于印发<2010年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》文件精神和2010年全国医政工作会议精神。

3.组织相关部门，围绕开展“医疗质量万里行”活动方案的各项工作要求，制定我院2010年“医疗质量万里行”活动方案。

4.召开医院2010年“医疗质量万里行”活动动员大会。

5.下发医院2010年“医疗质量万里行”活动方案，并组织学习。

6.以处、科室为单位，根据医院2010年“医疗质量万里行”活动方案活动原则和活动内容，制定各部门医疗质量万里行活动实施方案和工作措施，并组织实施。

（二）组织实施（2010年6月～2011年3月）

1.组织、督促各处、科室严格按照文件精神和具体实施方案的要求，明确目标，找准问题，制定措施，以查促改，狠抓落实。

2.定期编制“医疗质量万里行”活动工作简报，加大宣传力度，提高每个职工参与的积极性与主动性。

3.组织党员、团员青年及全院职工，围绕 “医疗质量万里行”活动的主题，举办服务竞赛和各类征文、演讲比赛等。

4.拓宽社会监督渠道。采取各种形式，定期征求患者意见，主动接受人民群众监督，不断改进医院工作。

（三）总结提高阶段（2011年4月）

1.召开2010年 “医疗质量万里行”活动工作研讨会和经验交流会。交流加强医院制度建设，提高医疗护理服务质量的有效措施，表扬和宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型。

2.认真总结医院2010年“医疗质量万里行”活动的成效及经验。召开医院“医疗质量万里行”总结会议。

3.召开院内情况通报会，将成熟的活动经验纳入医院管理体系，进一步完善医院科学管理的长效工作机制。

六、工作要求

（一）提高认识、杜绝松懈情绪。医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医院的声誉和影响。开展“医疗质量万里行”活动，是医院坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医院改革创新建设发展的一项重要举措，应常抓不懈。

（二）加强管理，突出重点。根据国家卫生计生委的各项工作要求，切实加强管理，充实活动内涵，创新活动形式，提高活动水平。将进一步强化医疗质量与安全管理，完善医疗质量与安全检查长效机制、建立和完善以个人和岗位为基础、以科室为核心的质量监督管理体系作为本年度质量万里行活动的重点，以点带面，不断提高医疗服务的水平和质量。

（三）真抓实干，务求实效。各部门要按照我院“医疗质量万里行”活动方案的各项要求，研究确定本部门实施细则及各项工作进度日程表，认真做好各阶段的工作，保证工作落实到位。

（四）全程监督，严格考核。医院质量监督管理办公室根据“医疗质量万里行”方案中的各项工作措施，纳入医疗质量考评体系，定期组织开展监督、检查，保证“医疗质量万里行”活动各项目标的实现。

（五）加强宣传，树立典型。通过医院网站等多种形式，大力宣传医疗质量和安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的良好氛围。

（六）立足长远，建立长效机制。各部门要积极探索医院外部管理评价与医院内部管理机制有效结合的方式，不断完善措施，保证持续改进，将“医疗质量万里行”活动作为促进我院改进医疗质量，保障医疗安全，提高服务水平，切实提高医院管理水平的重要手段。

（七）结合实际，创造性地开展工作。在活动中，要发扬求真务实的精神，既不折不扣地贯彻国家卫生计生委的部署和要求，同时又要结合医院实际，采取切实可行的措施，创造性地开展工作。通过“医疗质量万里行”活动，为实现医院改革创新、建设发展的目标和医院新的五年事业发展规划奠定良好基础。

 

中日友好医院

二〇一〇年六月十三日