王女士退休不久开始出现反复胸痛，去年在医院做冠状动脉造影检查，诊断为冠心病，并且放置了一枚支架。本以为冠心病已经治愈了，谁知几个月后又发作了胸痛，同时伴有胸闷、气短等症状，虽然疼痛程度不如以前那样剧烈，但是仍然影响了正常的生活。王女士很疑惑，为什么我放了支架还会胸痛呢？带着这个疑问，王女士再次来到医院求诊。

其实王女士的情况在临床上经常会遇到，要解答这个问题，就要先了解冠状动脉内支架植入术治疗冠心病的原理。我们已经知道，冠心病是由于大量脂质沉积在供应心肌的冠状动脉内壁，形成斑块、血栓，使冠状动脉狭窄或堵塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死的疾病。目前介入性治疗包括经皮冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉支架植入术等，已经成为冠心病治疗最主要的手段之一，被广泛应用于临床。它是用经皮穿刺的方法(穿刺大腿窝部的股动脉或手腕部的桡动脉部)，将带有球囊的扩张管插入到冠状动脉狭窄部位，然后充气加压，使球囊扩张，对冠状动脉壁上粥样斑块进行挤压及牵张，或同时再放置支架固定，以减轻血管狭窄的程度，增加冠脉血流量，改善局部心肌血液供应，从而使心肌缺血引起的各种症状，如胸痛和／或胸闷减轻或消失，达到治疗的目的。

可以看出，冠状动脉支架置入术可以暂时减轻或解除冠状动脉狭窄，改善心肌供血，但是并不能从根本上消除冠心病的致病因素，只是一种“治标不治本”的方法。放置支架以后，如果忽视了冠心病病因的治疗，仍然可能在支架植入处再次发生狭窄或其他未作支架的部位又形成狭窄，导致心绞痛复发或再次发生心肌梗死。

另一方面，冠状动脉支架置入术使心外膜较大的冠状血管实现了再通，但是更多的心肌深层的微血管（直径<0.8um）未能完全开通。并且，冠状动脉成形术使闭塞的冠状动脉再通的同时，也是对局部的刺激损伤，使病变处微血栓、血小板和粥样斑块碎片等微栓子随血流冲走，引起远端微血管栓塞，所释放的缩血管物质诱发微血管痉挛，血流恢复产生微血管再灌注损伤，甚至造成微血管结构完整性破坏，最终可能导致在心肌的组织水平上并不能实现真正的再灌注。目前认为这很可能也是导致支架术后胸闷、胸痛症状发作的原因之一。

冠心病支架植入术后胸痛复发的原因主要有以下几方面：

1 支架内血栓形成

如果放支架一月内出现胸闷、胸痛症状，有可能是支架内血栓形成。放置支架时尽管器械先进，医生操作轻柔，但有时难免对血管造成损伤，血管内皮损伤会使血液成分聚集，形成血栓，引起管腔狭窄，甚至阻塞，发生急性心肌梗死。

2 支架内再狭窄

这是冠心病支架术后胸痛最常见的原因。一般来说再狭窄多发生在支架术植入术后半年内，胸闷、胸痛的症状与以前发病时相似，再结合心电图和心脏超声有缺血改变者，高度怀疑是发生了支架内再狭窄。据报道，支架植入术后6个月的再狭窄率可高达20％～30％。药物涂层支架虽然显著降低了再狭窄的发生率，使术后6个月的再狭窄发生率下降到8％以下。但是药物涂层支架支架内急性和慢性血栓形成的发生率显著也增高。目前认为，糖尿病、病变长度和多个支架是再狭窄的相关因素。随着再狭窄的程度越来越严重，支架内可能完全堵塞，可能发生急性心肌梗塞。

3 其他的部位狭窄加重

支架植入术一年以后发生的胸闷、胸痛，可能是出现新的部位病变或原有部位狭窄程度加重。因为冠状动脉粥样硬化是广泛的，而支架治疗只适应于狭窄程度较严重的血管，对于那些狭窄程度不足70％的血管，医生一般认为暂时不需要放置支架。但是随着时间的推移，冠心病的致病因素未得到有效的控制，这些狭窄的血管可能进一步进展，发展至严重的狭窄，影响心肌供血，导致胸闷、胸痛。

4 心肌微循环障碍

以上的这些病变，通过冠状动脉造影检查都可以明确。但是临床上还有相当一部分病人，支架术后又发生胸闷、胸痛的症状，但是冠脉造影检查并没有发现新的狭窄。目前认为可能与心肌微循环障碍有关。即经过冠状动脉支架术后，虽然心外膜较大的冠状动脉血管再通了，但是由于冠脉微循环功能障碍，心肌水平上并未实现真正的再灌注，心肌细胞仍然处于缺血、缺氧的状态，所以还是会发生胸闷、胸痛。

因此，冠心病放置支架只是一种对症治疗，而非对因治疗。放置支架以后，并非一劳永逸，要重视冠心病的病因治疗，积极预防动脉硬化的发生和进展。包括戒烟、调脂、控制高血压和糖尿病、控制体重、合理膳食、适当运动等。此外应长期坚持应用他丁类降脂药、抗血小板聚集药、ACEI类药等，对预防支架相关的再狭窄的发生和阻止其它部位病变的进展均至关重要。对于冠心病介入治疗后再次发生狭窄者，视情况必要的时候需要再次行支架植入术或冠脉搭桥术。

中医药治疗冠心病具有自己独特的优势。往往通过改善心肌微循环、降低血液粘稠度等来发挥作用。对于支架术后再狭窄或心肌微循环障碍病变，中医理论认为应属心脉受损，血瘀络阻。由于寒凝、情志、体虚、损伤等因素引起的血行不畅，心血痹阻，脉络不通，不通则痛，就会发生胸闷、胸痛等症状。应用活血化瘀药为主，再配合益气、温通、化痰等药物，能明显改善冠心病支架术后患者胸痛的症状，减少再狭窄的发生。

王女士的情况属于那一种呢？通过再次冠状动脉造影检查，发现支架处并未出现新的狭窄，其他冠状动脉也没有新的狭窄形成，考虑可能还是与冠状动脉微循环障碍有关。我院中西医结合心内科主任医师、首席专家史载祥教授认为本病的病机是气虚下陷，瘀血阻络。治疗当益气升陷，活血通络为主。经过服用中药汤剂一月余，王女士胸痛症状消失，体力活动明显增加，感觉又恢复了生命的活力。

注：即将刊发《认识老年性痴呆》拟于2010年11月底刊登 作者: 李求兵