杨文英 中日友好医院内分泌代谢病中心主任，教授、博士生导师。亚洲糖尿病学会副主席，国家科技成果奖评审委员会委员，中华医学科技进步奖评审委员会委员，科技部国家“863”计划专家库专家，国际动脉粥样硬化学会中国分会理事，《中华糖尿病杂志》主编。

随着我国糖尿病患者的不断增多，防控糖尿病的任务越来越重。如何利用与患者固定、长期接触的优势，根据病情进展不断调整用药，是社区医生目前最需要掌握的临床技能。

　　全球2型糖尿病发病呈迅猛增长的态势。据IDF（国际糖尿病联盟）统计，世界上每10秒钟有两个人患糖尿病，并且每10秒钟有两个人因糖尿病相关原因死亡。亚洲是世界上人口最为稠密的地区，占全球人口的56%。由于逐渐成为糖尿病重灾区，亚洲地区糖尿病患病情况的细微变化即会给世界总体趋势带来较大影响，其糖尿病防治效果也对全球共同应对糖尿病相关压力有重要意义。

　　在中华医学会糖尿病学分会的牵头和组织下，2007~2008年进行了全国14个省市的糖尿病流行病学调查。结果显示，年龄标化的20岁以上成人糖尿病和糖尿病前期的总患病率分别为9.7% 和15.5%。

　　糖尿病患病的严峻形势给所有的医务工作者带来巨大的挑战，尤其是工作在一线的社区医生。因为，社区医生在糖尿病预防和管理方面起着至关重要的看门人作用。

　　糖尿病高危人群的筛查和干预

　　糖尿病高危人群的筛查是预防2型糖尿病的第一步。高危人群包括：

　　▲有糖调节受损史；

　　▲年龄≥40岁；

　　▲超重、肥胖（BMI≥24），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；

　　▲2型糖尿病患者的一级亲属；

　　▲高危种族；

　　▲有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史；

　　▲高血压（血压≥140/90mmHg），或正在接受降压治疗；

　　▲血脂异常（HDL-C≤35mg/dl（0.91mmol/L）及TG≥200mg/dl（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；

　　▲心脑血管疾病患者，静坐生活方式；

　　▲有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；

　　▲BMI≥30的多囊卵巢综合征（PCOS）患者；

　　▲严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。

　　如果筛查结果正常，3年后重复检查。糖尿病前期（IGT）是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%~10%的IGT患者进展为2型糖尿病。

　　推荐的筛查方法：采用口服葡萄糖耐量试验（OGTT），进行OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会漏诊大约一半的新诊断的糖尿病患者。

　　预防2型糖尿病的干预方法

　　生活方式干预：科学的生活方式是预防糖尿病的有效方法，尤其适用于中国人群。中国大庆研究和美国预防糖尿病计划（DPP）对糖尿病前期的人群进行生活方式干预，证明可以减少糖尿病发病约50%。美国的研究中生活方式干预组患者体重减轻了7%，74%的患者可以坚持每周至少150分钟中等强度的运动；生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58%。中国、日本和芬兰的大规模研究也证实了生活方式干预的有效性。具体目标是：

　　▲使肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少减少5%~10%；

　　▲至少减少每日总热量400~500 kcal；

　　▲饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；

　　▲体力活动增加到250~300分钟/周。

　　药物可能有助预防2型糖尿病

　　高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100%预防2型糖尿病发生的目标，因而药物治疗可能会有所帮助。有证据表明，二甲双胍、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZD）和减肥药奥利司他等，可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。但因目前尚无药物干预长期有效性的数据，药物干预作为干预糖尿病的手段尚未在各国的临床指南中被广泛推荐。

　　如何管理好糖尿病患者

　　●糖尿病教育

　　因为糖尿病是终身性疾病，每位糖尿病患者一旦确诊就必须接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂、小组式教育或个体化的饮食和运动指导，后二者的针对性更强。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的。

　　●血糖监测

　　血糖监测是使血糖得到良好长期控制的保证，包括糖化血红蛋白（HbA1c）和点血糖。HbA1c是长期控制血糖最重要的评估指标（正常值4%~6%），也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。在治疗之初至少每3个月检测一次，一旦达到治疗目标可每6个月检测一次。患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的，应以空腹和/或餐后静脉血浆血糖为准。如果没有实验室，则可以应用指尖毛细血管血糖测定，但须定期校准。

　　●自我血糖监测

　　自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件所限不能查血糖，尿糖的检测包括定量尿糖检测也是可以接受的。

　　自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，但对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖发生的目的，必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者，有一些证据显示自我血糖监测有利于改善血糖控制，但不如胰岛素使用的患者证据充分。

　　●血糖控制目标

　　HbA1c是反映血糖控制水平的主要指标之一。一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者，血糖控制目标宜适当放宽。但是应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中，可将HbA1c≥7％作为2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。

　　●糖尿病药物

　　2型糖尿病是一种进展性疾病，随着2型糖尿病的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强。2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或糖苷酶抑制剂。经过3个月治疗，血糖仍不达标者，应该联合治疗。作用机制不同的药物联合可以进一步增加降糖效果。两种口服药物联合治疗控制血糖不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素）或采用3种口服药物间的联合治疗。GLP-1 受体激动剂也可以被用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）。多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。现提供流程图供参考。

文章PDF下载：2011年6月3日健康报第八版内分泌代谢病中心社区健康大讲堂.pdf