为切实提高医疗卫生服务质量，提升卫生行业社会形象，根据《国家卫生计生委关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发[2011]30号）、《北京市卫生局关于开展“三好一满意”活动的通知》精神（京卫医字[2011]99号），结合医院实际，制定本方案。

一、工作目标

紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以患者为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗卫生服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。

二、组织架构

成立中日友好医院“三好一满意”活动领导小组。领导小组组长由院长、党委书记担任，常务副组长由分管医疗工作的副院长担任，副组长由其他院领导担任。

领导小组下设办公室，办公室挂靠在医务处，办公室主任由医务处处长担任，副主任由质量监管办、护理部、纪检监察办、医保与发展办等部门负责人担任；办公室成员由各职能部门相关人员组成。

三、活动目标

通过“三好一满意”活动，达到“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标。

1、服务好。服务态度热情周到，服务行为文明规范，服务流程科学合理，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明。真正做到“以患者为中心”，时时处处为患者着想，为患者提供方便、快捷、高效、温馨的医疗服务，完善患者纠纷投诉处理机制，构建和谐医患关系。

　　2、质量好。严格依法执业，认真履行职责，落实医疗质量、医疗安全各项核心制度，规范诊疗行为，加强药品、医疗技术和大型设备临床应用管理，实施优质护理服务，做到合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗质量和医疗安全。

　　3、医德好。要爱岗敬业，遵纪守法，廉洁行医，坚决抵制商业贿赂等行业不正之风；尊重患者权利，关爱患者，因病施治，严谨求实。加强医德医风和纪律法制教育，大力弘扬高尚医德，完善和落实医德医风制度规范，认真开展医德考评，坚决查处损害群众利益的突出问题，严肃行业纪律。

4、群众满意。医院形象持续提升，人民群众就医感受不断改善，社会满意度有较大幅度提高。

四、活动内容

（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1、开展预约诊疗服务。继续开展多种方式预约诊疗及社区卫生服务机构转诊预约的优先诊疗。到2011年底，力争社区转诊预约占门诊就诊量的比例达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后患者复查等复诊预约率达到100%。

责任部门：医务处门诊办

2、优化医院门急诊环境和流程。通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式；提供方便快捷的检查结果查询服务；改造采血室，增加采血窗口，更加体现人性化服务；建立门诊治疗中心，优化患者输液和门诊治疗环境；对药房进行改造，增加发药窗口，改进发药流程；完善门诊叫号系统；完善简易门诊，减少患者检查、预约等候时间。

责任部门：医务处门诊办

协助部门：规财处、信息中心

3、广泛开展便民门诊服务。规范专病门诊出诊制度，积极鼓励科室开设更多的专病门诊；推行分级诊疗；鼓励、支持医院医务人员到基层医疗卫生机构开展执业活动。继续开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间；进一步加强导诊服务，设流动导诊员，及时解答患者提问。

责任部门：医务处门诊办

协助部门：对口支援办公室

4.完善住院患者服务。继续为出院患者提供随时出院结算服务；规范出院患者病案复印服务流程；开展并完善患者出院后的随访制度，通过电子病历规范主管医生为患者提供随访、出院后治疗计划及用药说明的后续医疗服务行为。

责任部门：医务处

5.推广优质护理服务。目前，我院优质服务试点病房已占全院病区总数的80%。在推广优质护理服务中，继续着重推进责任制护理工作模式及护士职责的具体落实。成立机动护士库，实现护理人力资源动态调配机制；建立护士绩效考核制度，合理调整分配机制，以护士岗位技术含量、责任、奉献、劳动强度等作为评价的标准，通过护理效率评价指标、质量评价指标和效益与成本核算评价指标等项目考核，推进护理人员的分层使用。

责任部门：护理部

协助部门：人事处、规财处

6.推进同级医疗机构检查、检验结果互认。按照《国家卫生计生委办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》（卫办医政发〔2010〕108号）要求，在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。

责任部门：医务处门诊办

协助部门：信息中心

7.深入开展“志愿服务在医院”活动。结合医院中心工作，逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，组织开展志愿服务活动，积极探索适合中国国情、体现行业和医院特色的志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐；组织广大医务人员以志愿者身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生、医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效；同时，在医院为社会搭建向患者奉献爱心的平台，将医务社会工作模式引入医院。

责任部门：团委

协助部门：党办、医务处

7.建立医疗纠纷第三方调解机制，建立医疗纠纷责任保险机制，完善医疗投诉、医疗纠纷处理办法及相关处理程序，严格执行受诉负责制，及时、认真处理医患纠纷，维护医患双方的合法权益；深入开展创建“平安医院”活动，构建和谐医患关系。

责任部门：医患办

（二）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

责任部门：医务处

2. 健全医疗质量管理与控制体系。贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，推进国家医疗质量管理与控制中心、重点临床专业国家级医疗质量与控制中心建设，完善管理制度、质量控制标准和指标体系，提高医疗质量管理与控制水平。继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理。安排专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

责任部门：质量监管办 医务处

协助部门：教育处

3.积极做好医院等级评审及优质医院创建活动。按照2011年国家卫生计生委三级综合医院评审标准及细则和“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”优质医院创建工作方案，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

责任部门：质量监管办

协助部门：医务处、护理部等

4.严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。大力推行临床路径，制定临床路径工作例会制度，继续完善第一批临床路径病种管理工作；按要求做好单病种质控，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

责任部门：医务处

协助部门：信息中心

5.开展抗菌药物临床应用专项整治行动。根据《国家卫生计生委办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2011]56号）和《北京市卫生局关于印发<2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案>的通知》（京卫医字[2011]112号）等文件要求，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。力争抗菌药物使用率和使用强度控制在规定范围内。

责任部门：医务处

协助部门：护理部 质量监管办

6.切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度。进一

步完善第一类医疗技术临床应用能力的技术审核，同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。充分利用电子病历质控系统完善我院手术分级管理制度，细化实施细则和管理办法，按照分级标准，做好手术医师的专业技术能力审核定级工作，保证医疗质量安全和患者权益。

责任部门：医务处

协助部门：信息中心

（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1.继续加大医德医风教育力度。坚持以正面教育为主，编制职业道德建设手册，参加北京市卫生局在首都之窗网站开办的“医德昭”栏目，继续培养和树立先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度。结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，继续深入组织学习《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民检察院的司法解释，组织观看国家卫生计生委拍摄的《警钟长鸣》警示教育片，按照“人人参加学习、人人接受教育、人人提高思想认识”的要求，教育覆盖面达到100%，引导广大医务人员树立良好的医德医风。

责任部门：纪检监察办

协助部门：党办

2.完善《中日友好医院医务人员医德考评制度暂行办法》，细化工作指标和考核标准，抓好考评制度的落实，进一步建立对医务人员有效的激励和约束机制。定期对各科室《医德考评科室工作手册》的落实情况进行督查，使医德考评工作逐步走上制度化、规范化、科学化的轨道。医德考评结果以适当方式进行公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

责任部门：纪检监察办

3.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。要在继续广泛开展宣传教育、加大查办案件力度的基础上，督促各相关职能部门完善各项规章制度，建立健全治理医药购销领域的长效机制。

责任部门：纪检监察办

4.加强宣传，总结“三好一满意”活动中涌现的先进入物、事迹。通过编制简报、医院网站发布等多种形式，大力宣传服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的良好氛围。

责任部门：医保与发展办

协助部门：医务处

（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1. 通过不断开拓患者满意度调查的新途径、新方法，进一步了解广大群众对医院工作的满意度情况，为行风评议工作提供科学、客观、公正的数据支持。定期开展患者满意度调查和出院患者回访工作，征求患者意见和建议，并积极督促整改落实。以群众满意为标准，推动医院服务质量的不断提高。

责任部门：质量监管办

2.组织参与民主评议行风活动，将开展民主评议行风工作与医院纠风工作紧密结合，已评促纠、注重整改。聘请行风监督员，充分发挥行风监督员的作用。积极参与行风政风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题。

责任部门：纪检监察办

3. 全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强院务公开意识，进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

责任部门：院办

五、组织实施

（一）学习宣传阶段（2011年5月～6 月）

1.成立医院 “三好一满意”活动组织机构。

2.组织活动领导小组成员认真学习、深刻领会《国家卫生计生委关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发[2011]30号）文件精神。

3.组织相关部门，围绕开展“三好一满意”活动方案的各项工作要求，制定我院 “三好一满意”活动方案。

4.召开医院“三好一满意”活动动员大会。

5.下发医院“三好一满意”活动方案，并组织学习。

6.以处、科室为单位，根据医院“三好一满意”活动方案活动原则和活动内容，制定各部门“三好一满意”活动实施方案和工作措施，并组织实施。

（二）查找问题阶段（2011年 6月～7月）

1.组织、督促各处、科室严格按照文件精神和具体实施方案的要求，明确目标，找准问题，制定措施，以查促改，狠抓落实。

2.拓宽社会监督渠道。采取座谈会、设置意见箱、开通热线电话和网上沟通等多种方式，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题，主动接受人民群众监督，不断改进医院工作。

3.定期编制“三好一满意”活动工作简报，加大宣传力度，提高每个职工参与的积极性与主动性。

（三）整改提高阶段（2011年 8月～11月）

1.认真总结医院“三好一满意”活动的成效及经验。召开医院“三好一满意”总结会议。

2.召开院内情况通报会，将成熟的活动经验纳入医院管理体系，进一步完善医院科学管理的长效工作机制。

六、工作要求

（一）提高认识、坚持不懈。“三好一满意”作为医疗卫生系统的“品牌工程”，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医院的声誉和影响。开展“三好一满意”活动，是医院坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医院改革创新建设发展的一项重要举措，应常抓不懈。

（二）真抓实干，务求实效。各部门要按照我院“三好一满意”活动方案的各项要求，研究确定本部门实施细则及各项工作进度日程表，认真做好各阶段的工作，保证工作落实到位。

（三）加强宣传，树立典型。通过医院网站等多种形式，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗服务质量、改善医患关系的良好氛围。

（四）立足长远，建立长效机制。各部门要积极探索医院外部管理评价与医院内部管理机制有效结合的方式，不断完善措施，保证持续改进，将“三好一满意”活动作为促进我院改进医疗质量，保障医疗安全，提高服务水平，切实提高医院管理水平的重要手段。