随着医院信息化建设进程的推进，充分利用我院作为电子病历试点的优势，医务处紧紧围绕“以患者为中心”，不断完善电子病历功能模块，提高医疗质量，改善医疗服务。

一、完善患者入院信息

针对住院患者入院基本信息录入不全或信息错误需要更改等情况，经协调在门诊病案室安装终端，患者办理入院手续时，由门诊病案室录入其病案号后打印基本信息，交由患者补充或修改必填项目后签字确认，既方便了患者又确保了患者基本信息的完整。

二、规范阶段小结书写

通过电子病历的功能模块，要求患者住院超过30天时，医师需要书写“阶段小结”，内容要求：除入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断外，应重点记述为什么住院需超过30天：1）是否诊断尚不清楚，或仍需做必要的化验、辅助检查以求明确诊断。2）治疗效果不佳；或病情反复难于治愈或临床治愈好转，达不到出院标准；或出现可预见或不可预见的并发症等，需继续治疗。3）下一步的具体诊疗措施，包括：化验、辅助检查或标本外送检查等。4）下一步具体治疗方案，落实方案的具体方法、步骤，包括多科、全院或院外专家会诊等。由此，对住院超过30天的患者作了有效监控。

三、建立住院患者门诊预约及随访

在电子病历中，我们建立了出院患者门诊复查预约单模块，出院患者在出院时将拿到门诊复诊挂号预约单，并可持该预约单在门诊复诊挂号；同时，建立了出院患者随访系统，为出院患者告知书形式，内容涉及患者病情及用药解释，医师随访等，并提供定期随访服务。

四、规范抗菌药物的使用

为了更好地落实国家卫生计生委抗菌药物临床应用专项整治活动，我院将抗菌药物的种类与医师资质对接，三线以上抗菌药物的处方及医嘱必须由副主任及以上医师开出，同时需提交相关申请，写明患者一般情况及相应的实验室检查；手术科室则根据其切口情况，通过信息系统开设的功能模块，严格限定抗菌药物使用天数，对规范抗菌药物的临床应用起到了很好的作用。

五、增加住院患者营养膳食指导表

通过电子病历，医院为每位住院患者设立了营养膳食指导表，内容包括对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊等，同时为住院患者提供从住院后到出院时的膳食营养指导服务。目前我院要求所有住院患者均有膳食医嘱，包括禁食、基本膳食、特别膳食（治疗膳食、诊断用膳食、为临床各科提出的特殊要求而设置的膳食）、肠内或肠外营养支持在内。把营养膳食指导表做为病历内容之一，并将该项检查结果纳入病案质控。

此外，在电子病历中我们还规范了输血、知情同意书及病案的实时监控等。我们将继续充分发挥信息系统的作用，立足于实践，做好电子病历功能模块的开发，充分利用信息技术，促进医疗质量的提高及医疗服务的改善。