2003年SARS来袭，十年间通过持续跟踪观察并治疗当初那批并发骨坏死的患者，中日友好医院李子荣教授等对股骨头坏死有了全新的解读。相关研究结果近日在国际骨坏死诊疗大会上发表后，不仅得到了国际同行的认可，其中分类标准的大部分内容还将被新修订的国际骨坏死诊疗纲要采纳。

骨坏死是骨科常见且难治性疾病，其中以股骨头坏死最常见且对患者危害最大。在非创伤性股骨头坏死中，皮质类固醇（简称激素）的使用是我国患者致病的主要原因。2003年在对SARS患者抢救和治疗期间，皮质激素的应用挽救了很多患者的生命。但部分患者并发了骨坏死，因而在SARS刚刚控制的6月份，在北京市卫生局的组织下，我们就着手普查应用过激素SARS患者的骨坏死情况，得到了一批最早期坏死的珍贵临床资料，并始终跟踪研究。

感知疼痛 已不是早期表现

既往的研究显示，激素性骨坏死发生的时间为用药后的1~1.5年，患者多以关节痛等主诉来诊，采用X线摄片才能作出诊断。而此次通过跟踪研究SARS患者，发现真实的发病时间要早得多，而不是人们普遍认为的疼痛是股骨头坏死的早期表现。

2003年SARS刚刚控制，我们着手普查SARS患者早期骨坏死情况，共追踪到200多位SARS后继发骨坏死患者，自用药开始至普查间隔时间为3~9个月。研究中对患者用药后3、6、12个月进行MRI普查，发现骨坏死均发生在用药后9个月以内，部分在3个月时已发现。372位用药后12个月内未发现骨坏死者，随访10年仍未发现新的骨坏死。因此可以认定，从应用激素开始12个月以内未发生骨坏死者，不会再发生，除非有两次激素冲击治疗。确诊时间明显提前的优势是显而易见的。所有患者早期都接受了我们给予的非手术治疗，随后部分患者接受了保头手术治疗，最终超过70%的患者保住了自身的股骨头，明显好于通常的治疗效果。
有很多学者将坏死与疼痛画等号，认为坏死必然疼痛，因而在临床上将疼痛认为是股骨头坏死的早期表现。研究通过长期跟踪患者病情进展，并对照MRI等影像资料获取的大量事实表明，股骨头坏死在塌陷前绝大多数是不会发生疼痛的，一旦发生疼痛，提示股骨头已经发生了塌陷，或头内出现了断裂。因此，开始疼痛的时间并不是疾病早期，而是表明坏死进入塌陷期，虽然此时X线片仍显示不清，但MRI或CT却可清楚地显示。这也可以解释为“不塌不痛，一塌必痛”。
皮质激素 安全应用有“边界”

激素可引起骨坏死已被公认，同时它又是很重要的治疗药物。从器官移植、严重创伤、免疫系统疾病、皮肤病、肾脏病到血液病等，很多患者都需应用。与此同时，滥用激素的现象在我国基层也很普遍。因此，找到激素应用导致骨坏死的可能规律，找到剂量、使用时间等的阈值，对预防激素性骨坏死具有重要价值。

通过持续跟踪患者，认真统计用药情况后，我们的研究结果显示，应用皮质激素总量大于2000mg者（折合成甲基泼尼松龙）骨坏死的发生率明显升高；甲基泼尼松龙的冲击剂量大于320mg/天的一组发生率更是显著升高；用药时间大于30天者骨坏死发生率也明显升高；静脉注射的给药方式风险更大，但存在明显的个体差异。

为进一步了解激素性骨坏死的个体差异，我们也进行了初步的基因检测研究，结果显示基因变异通过影响脂肪代谢、凝血系统及血管内皮功能导致骨坏死发病。我们正在深入研究，可望在不久的将来，通过基因检测以鉴别激素性骨坏死的高危人群，从而采取干预措施，从源头上避免骨坏死的发生。

全新分型 制订个体化治疗方案

非创伤性股骨头坏死的特点是患者年轻，在未采取有效治疗的情况下，有60％~80％的坏死股骨头将在l~5年进展为股骨头塌陷，其中塌陷后多数髋关节将在2~3年进展到需行人工关节置换的程度。而年轻患者的人工关节置换长期疗效尚不明确，因此推迟或避免人工关节置换，使更多患者在尽可能长的时间内保持自身关节功能良好是非常值得研究的课题。
影响保留自身关节功能的最重要因素为股骨头塌陷，因此塌陷预测一直是国内外这一领域研究的热点和难点。预测塌陷的方法很多，但都有一定的局限性和进一步改进的空间。根据对SARS患者自然进程的长期观察，我们发现股骨头外侧柱存留与否与塌陷密切相关。因此，结合影像学观察，我们提出了基于股骨头三柱结构为基础的中日友好医院(CJFH)股骨头坏死分型。

根据MRI作出早期诊断，对早中期股骨头坏死用我们提出的分型法进行分型，即分为内侧型、中央型和外侧型，外侧型又分为三个亚型。临床研究发现，内侧型不需要治疗，长期预后很好。外侧型中的一种亚型和中央型如早期行病灶清除，各种技术植骨也可获得优良的长期疗效；但外侧型中另两种亚型则无论保守治疗还是手术治疗，保头效果都不佳。应用此分型可使患者获得合理的个体化治疗，从而大大减轻患者及社会的经济负担，具有很可观的社会和经济效益。

我们的研究仍在深入。下一步的重点是如何用非侵入技术诊断超早期骨坏死，并在超早期诊断后，采用有效的中西医药干预，使超早期骨坏死逆转。任重而道远，我们应全力而为。

（郑颖璠整理）
 
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