PET/CT显像是目前临床最先进的无创伤、功能性检查方法，主要用于恶性肿瘤的早期诊断、分期、预后评估、转移病灶定位；判断心肌梗死部位心肌是否存活；脑癫痫病灶定位及术后疗效评估，痴呆早期诊断等。由于本检查价格相对昂贵，且目前属自费项目，为充分保障您的权益，以下情况请受检者及相关家属予以知情和理解：

1.    PET/CT为大型医疗设备，设备运行维护复杂，日常工作中存在突发故障的可能，我们将尽全力保证机器的正常运行。但若因设备原因导致检查延迟或临时取消，敬请谅解。我们将尽快设法解决问题，争取及早为您安排检查。

2.    检查所需放射性药物由厂家当日凌晨生产，如因药物生产或运输环节出现问题导致检查延迟或临时取消，敬请谅解。我们将尽快设法解决问题，争取及早为您安排检查。

3.    由于检查所需放射性药物衰变期很短，请严格按照预约时间到达。确系特殊情况不能按时检查者，请您提前24小时于工作时间内通知本科（电话：010-84205392；010-84205396），否则由此带来的药费损失由受检者承担。

4.    孕妇和哺乳期妇女原则上避免本检查；因病情需要确需行本检查，则需由核医学医师考虑本项检查的临床价值及其风险后签字同意，方可安排检查，检查后24小时内需暂停哺乳并远离婴幼儿；妇女月经期间不宜行本检查，预约时请避开月经期。

5.    受检者或家属应主动向接诊医生说明实际病情以及治疗情况，如近期内进行过消化道钡餐、胃肠内窥镜等检查需特别说明，以便合理安排检查时间。

6.    检查前需禁食4-6小时并需按要求饮水，糖尿病及其他不能耐受饥饿的受检者或因病情需要禁水的受检者，请提前告知医生以便得到合理的指导。

7.    PET/CT显像作为一种高科技检查方法，总的诊断准确性在90%左右，但仍不可避免假阴性及假阳性结果的出现：某些炎性病变可能会出现假阳性结果；部分肿瘤病变可能会出现假阴性结果。请受检者及家属理解。

8.    因本检查而产生的射线照射量符合国家和国际控制标准。

如您或您的家人已经认真阅读以上事项，同意在我院进行PET/CT检查，请签署本人姓名（本人不能签署的由直系亲属代签并注明关系），我院即认为受检者知情同意接受检查。此知情同意书由核医学科收回并存档保管。

上述各项我均能理解，我保证按时到达，听从安排，接受PET/CT检查。

糖尿病：是□   否□

女性是否在妊娠或哺乳期：是□   否□     末次月经时间：___________   已绝经□

受检者或亲属签名（亲属需注明关系）：_____________

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