对于麻醉医师而言，患者凝血机制的差异会直接导致椎管内麻醉风险的增加。一旦忽视，出现硬膜外腔出血，直接后果就是形成血肿乃至截瘫。

目前长期使用口服华法林抗凝治疗的病人非常多，常见适应症包括静脉血栓栓塞、人工心脏瓣膜置换术后和心房纤颤等。当长期使用华法林的病人预备接受外科手术、有创检查或者内镜检查时，其围手术期抗凝治疗的策略和方案尤其重要。既要避免手术期间因抗凝效果不足而发生栓塞风险，又要预防手术期间出血，这是对包括麻醉医师在内的所有临床医生的一大挑战。

术前评估非常重要

长期使用华法林的病人，可能会在接受外科手术、有创检查或者内镜检查前暂时停药。有时急诊手术还需要在短时间内清除患者体内华法林的抗凝血效果。与此同时，停药期间病人亦面临发生血栓栓塞的风险。术前评估时，麻醉医师必须考虑以下几点：

一、病人围手术期发生血栓栓塞的风险。高风险病人包括：1.过去3个月内曾发生过静脉栓塞。2. 曾接受机械性心瓣膜置换手术或多个瓣膜置换。3. 心房纤颤且有脑梗塞或全身性栓塞病史。4. 严重左心室功能不全(左心室射血分数小于30%)。5. 全身高凝状态(如恶性肿瘤、严重感染等)。除了病人自身因素外，术后长期卧床以及手术本身刺激机体的凝血系统等，都可以诱发手术后血栓栓塞。

二、外科手术的种类。简单的手术如拔牙、白内障摘除术、内窥镜检查等被认为是低出血风险的手术。而一些手术时间长、复杂的手术或者手术部位较深而止血困难的，如骨科手术、心血管手术等属于高出血风险的手术。当高血栓风险的病人接受低出血风险手术时，术前不建议停用华法林;接受高出血风险手术则建议停药4~5天，INR可降至安全范围。通常而言，停药前INR2.6要降至1.6平均需2.7天，若要降至1.2则平均需4.7天。

三、手术的急迫性与术前抗凝血程度。在INR≤1.5的情况下，大多数外科手术可以安全实施。如果手术必须在两天内实施，停用华法林的同时应静脉注射Vit K1(1.0~2.0mg)。但若手术必须在1天内实施，停用华法林的同时须静脉注射VitK1(2.5~5.0 mg)。必要时可以给病人输注新鲜冷冻血浆(FFP)，以达到迅速矫正的目的。

过渡性抗凝用肝素

对高血栓栓塞风险的病人，从术前停药至术后华法林效果尚未恢复的时段是血栓栓塞的高风险时期。手术前后约一星期的时间，通过肝素过渡性抗凝治疗可以有效减轻围术期病人发生栓塞的风险。

一、如何实施肝素过渡性治疗?术前5日停用华法林并检验INR; 若INR在治疗范围内，则开始使用肝素，每日持续使用直到术前一日;术前12小时停用低分子量肝素，若用传统肝素则术前6小时停用;术前检测INR，若大于2.0则建议暂缓手术或静脉输注新鲜冷冻血浆;术后6小时或已确定止血，则建议每12小时皮下注射低分子量肝素，若已可进食，则应尽快恢复使用原剂量的华法林;每日测INR，若连续两日INR超过2.0，则停用低分子量肝素。

二、肝素过渡性治疗的安全性。长期使用华法林的病人，在接受低出血风险的手术前停药5天，估计导致血栓栓塞的机会小于1%。但是，Wysokinski等人曾对接受肝素过渡性治疗的病人进行3个月的研究观察，发现严重出血比例达3%。因此在选择肝素过渡性治疗前除了考虑花费及方便性以外，更重要的是它在手术期间预防血栓栓塞的效果仍未知，而且可能的出血副作用更值得担心，所以过渡性治疗仍仅限于高血栓栓塞风险的病人。

链 接：特殊情况如何处理　　静脉血栓栓塞或肺栓塞

急性静脉栓塞经治疗1个月后复发的危险为8%~10%，3个月后为4%~5%。但若未使用华法林治疗，则急性复发率高达22%。因此在急性静脉栓塞1个月内停用华法林，将会导致极高的复发风险。所以在此阶段择期手术要尽量避免。如果手术不能避免，则应停用华法林4~5天。

若INR小于2.0，则应在术前及术后给予低分子量肝素。如果选择传统静脉肝素，则应密切侦测APTT并持续使用至术前6小时。如果病人已接受华法林至少1个月而未满3个月，那么术前静脉肝素是不必要的(除非有其他栓塞危险)。但是术后应给予静脉肝素或皮下注射低分子量肝素，直到华法林重新给予后INR恢复大于2.0。

机械性人工心脏瓣膜

每个接受机械性人工心脏瓣膜置换术的病人，在长期服用华法林的情况下，每年仍有0.7%~1.0%的几率会发生全身性栓塞(特别是脑栓塞)。至于未曾接受抗血栓治疗者，其机会高达4%。当这些病人即将手术而必须暂停华法林时，并不建议例行性使用大剂量VitK1，以避免发生过度凝血。

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以下信息来源：中日友好医院网站http://www.zryhyy.com.cn/Hospitals/Main

我院相关专家：手术麻醉科，尹毅青  

医师介绍详见http://www.zryhyy.com.cn/Doctors/Main?siteId=349

专家特长：擅长各手术外科的麻醉，包括心血管外科、神经外科、胸科、普外科、骨科、妇产科、泌尿科、耳鼻喉和眼科。承担疑难重症手术的麻醉，在北京阜外心血管病医院从事心血管外科的麻醉和在多伦多大学从事神经外科手术的麻醉，包括动脉瘤、动静脉畸形、癫痫手术的病灶切除、垂体瘤和颅内肿瘤的手术麻醉。