临床试验结题申请表

临床试验机构和科室

研究者

申办者

试验时间

第一名受试者入组日期

计划入组受试者人数

试验例数

严重和重要不良事件发生情况

严重不良事件：   

不良事件：

□无             □有   

□无             □有

归档时间

合同履行

专业组长（签字）：                            项目负责人（签字）：        

年    月    日                              年    月    日

                                                                                            年    月    日

                                      主任（签字）：                  

                                          年    月    日