2019 年 9 月 15 日，我和同事田野大夫一起，怀着兴奋与忐忑的心情踏上了美国洛杉矶的土地，在这里，我们即将开始为期三个月的访学生涯。我们学习的地方是位于洛杉矶东北部的的洛杉矶县(Los Angeles County，LAC)南加州大学(University of Southern California，USC)医学中心。这家医学中心有两家医院，一家公立医院(County Hospital)，一家私立医院(Keck medical center)。我们此行的主要目的是学习和了解呼吸与危重症医学科(PCCM)Fellow 的工作和管理流程。感谢乔人立老师，在他的推荐下我们才能有机会全程跟着一位Fellow，观察他的临床工作和学习。PCCM 科在这两家医院一共负责 4 个 MICU 病房(County 2 个，Keck 1 个，癌症中心 1 个)及 2 个普通病房(County 和 Keck 各 1 个)。病房轮转的 Fellow大部分时间都在 MICU，我们这两周跟着的也都是在 MICU 轮转的Fellow。两周的时间，对PCCM 体系和美国的临床工作有一些初步的感受：

1、Fellow们的一天：

作为一个 Fellow，每天 7：00 上班，7：00-8：30带着住院医们查房(住院医是 6 点上班);8：30-9：30 是晨会时间;10：00-12：00 Attending 带着查房(有时候会查到下午 1-2 点);下午是操作时间，包括气管镜、超声、气管切开、深静脉等;晚上 6 点下班。夜班有专门的 Fellow负责。

2、关于晨会：

晨会不仅仅是 Fellow参加，Attending 也会参加。晨会的内容每天不一样，包括讲座、病例讨论、大查房、与其他科室的讨论等。讲座由亚专业的 Attending 来负责，病例讨论则由 Fellow 来负责。病例讨论一般从 1-2 简单的小问题引出，由此展开讨论。比如上周二的主要内容是一个高危 肺栓塞引起了右心衰的患者，病例很简单，讨论的主要问题是这种病人应该MICU收治还是CCU 收治，Fellow通过一些文献资料来分析和解答这个问题。讲者会被随时提问，如果 Fellow答不上(大多数问题 Fellow都答不上)，则由他的 Attending 来回答。我个人觉得晨会更像是一个全科学习讨论的场合和机会，并不仅限于 Fellow。目前学科发展很迅速，Attending 们其实也需要实时更新其他亚专科的知识。

3、Fellow 的分工：

各年级的Fellow有不同的分工。一年级Fellow主要在各个病房及操作岗位轮转，学习临床及操作技巧。2、3 年级的Fellow 则对 1 年级Fellow有教学任务，有一个高年资的 Fellow专门负责指导和监管1 年级 Fellow 的各种操作。上周有一天大查房前有个病人需要气管插管，于是 1 年级的Fellow呼叫了他的 supervisor(2 年级 Fellow)，在他的指导下以及 Attending的监督下完成了插管。结束之后，Attending 马上对该Fellow的操作进行了点评和进一步的指导。高年级的 Fellow可以轮转其他科室。这一方面是我们中心目前没有做起来的，各年级 Fellow在排班方面没有太大区别。

4、查房、人文关怀和院感：

(1)、MICU查房： 参与查房的除了住院医、fellow和 attending，还有药师、营养师、呼吸治疗师(RT)、物理治疗师(PT)、作业治疗师(OT)，有时候还有社工，家属也是可以自行选择是否参加查房的。(2)、人文关怀：病人的隐私被保护的很好，做检查之前都要注意拉帘子、遮挡;医生、护士一般都不戴口罩，除非有侵入性操作或特殊感染;大部分病人都是清醒状态(即使是插管的)。(3)、院感防控：进入病房前使用手消，触碰病人之前必须带一次性手套。口罩也是每看一个病人用一个。感染的患者，挪到负压病房，医护人员进房间都需要穿一次性隔离衣(一次性!出门就扔)。插管患者，每个病人几乎半坐位，床头抬高很到位。我印象最深的是，查房的时候，住院医汇报病情的最后，每个病人都必须要说，他/她有没有中心静脉置管，如果有，今天能不能拔掉。

两周的时间很短，关于PCCM、关于临床，我们都有很多东西需要更深入地学习和了解。另一方面，语言障碍依然是我们需要克服的最大的问题。

最后，非常感谢乔人立老师，在生活以及学习、工作中给予了我们很大的帮助，是我们强有力的心理支柱。另外，也很感谢在国内兢兢业业的同事们，因为你们的支持，我们才有这样学习的机会。

吴小静

2019-10-1 于洛杉矶