疫情防控的发展，让受到影响的医疗机构和患者对在线医疗服务模式的需求越来越大。这个国家政策鼓励、百姓有需求，第三方创新企业多年来不断追求的互联网医疗模式，当迎来了看似箭在弦上不得不发的时刻，究竟是什么让这个看起来似乎“合情合理”又“简单易行”的事情无法“井喷式”地推开呢？

这里既有复杂的医政管理流程需要完善，也需要医院、药店、社区服务机构、医疗保险管理机构等从实体上进行流程的优化，更需要信息化的技术统筹部署和标准化的交互。系统工程有任何一个环节成为短板，都会使系统中任何一个角色“想当然”的事情行不通。

在现阶段，大家把目标聚焦到了“医保结算”这个大家早已熟知的环节。而医保结算从本质上既是一个医保资金安全管理的政策问题，也是一种医疗结算方式的技术问题，更涉及到因政策而引导的医疗消费行为改变的社会管理问题。在此，我们只分析和再认识一下在这诸多问题中的一件事情——交费。随着技术的发展，以及政策最终一定会调整和落地的趋势，信息化工程设计要提前为医疗服务未来的金融财务结算模式从个人结算走向机构间结算做好技术储备。

“划价”的信息化建设是医院信息化的雏形

上世纪90年代末期，计算机和互联网在中国快速发展，医疗机构利用计算机联网首要期望解决的是医院最传统的手工划价问题。在没有信息化之前，医生开立药物、检查等医嘱后，患者必须要到医院的一个“划价”窗口进行医疗项目的“物价”确认和总项目的“费用核算”，核定完毕费用后再到财务窗口“交费”结算，拿到盖着财务收讫的“凭证”和开具的“发票”后到实体的药房或者检验检查科室完成取药、抽血、检查等工作。这个以财务为核心的流程因采用人工方式必然会存在一些漏收、不收费或错收费的差错，因此看到联网计算机的价值，信息化企业嗅到了这个机会，医院也从资金管控方面有切实需求，解决手工划价收费的信息系统快速发展。

在那个时期，医院的“HIS”招牌的广告是“我们的系统可以帮助医院堵塞财务漏洞，杜绝免费的人情检查”。部署了自动划价的HIS系统后，系统将医疗项目与物价在系统中直接绑定，首先优化了医院内部财务管理，加强了财务收费的内控，也让财务管理电子化向前推进了一步，管理者对医疗的收入有了比较直观和及时动态的数据，患者的交费也减少了一步“划价”环节，电子化的物价收费逐渐推广使用。

这个阶段的发展，从本质看还是医疗机构自身财务电子化的阶段。患者交费没有发生太大变化，仍然是个人到窗口结算。在医保覆盖不高的时代，全额支付的患者自费交纳全部费用，保险用户全额交纳费用后，凭医疗机构的发票和诊疗记录定期到医保管理机构手工报销——这就是这个时代个人结算的场景。

“医保实时结算”推进了个人结算与机构间结算的融合

2009年新的一轮医疗改革前后，一些先进的地区，特别是医疗保险总量和覆盖比较大的城市开始推进医保资金结算的信息化，将患者个人凭票据到机构手工报销的工作向前推进一步，医保实时结算这一推动力强制地拉齐了全体医疗机构内部的财务收费信息化。如果没有院内的财务收费信息化以及和医保结算系统进行实时结算对接，医保机构就拒绝医保患者在机构内诊疗，全体医疗机构迅速地部署和上线以财务收费为核心的HIS系统。

医保患者在机构就诊时，在医疗机构自身信息化的基础上，只交纳个人负担的诊疗费用，由医保担负的资金直接通过信息系统依据医保的规则和标准进行拆分，医疗机构记账，由医保机构和医疗机构组织间定期结算。

随着医保的管控越来越深入，系统标准化越来越高，医保机构同时会对这部分机构间结算的费用进行后审查和定期抽查，对一些不合理的医保项目对医院进行拒付，对医生进行考核处罚。这种模式既优化了医保患者报销流程，也细化了医保资金的实时和动态管理，更倒逼了医疗机构自身的物价和财务管理，以及医务人员的医保规范管理。

这个时期，患者在医疗机构内部的交费与机构间的结算融合在一起。

“电子支付”倒逼所有机构财务结算的云化

2013年“非典”疫情之后，电子商务和支付宝等全新的金融支付模式快速推进，各大金融机构也纷纷实现电子化金融服务，以“电子支付”技术推动的无处不在的“扫码”支付融合进了几乎全部行业，支付行为受到改变的人们自然对医疗机构内部的交费方式提出了新的需求。

医疗机构内部联合各类电子支付或金融机构快速部署先进的支付手段，但百姓除了感觉医院和外边的形式一致外，却总觉得不“解渴”——还是要到窗口排队，还是要到自助机排队，纵然不排队交费，还要去排队插医保卡分解医保费用，排队到窗口打印发票。电子支付向前迈了一大步，把曾经“先进”的划价收费和医保“实时结算”的“相对不足”，以及发票的非电子化问题暴露了出来。在高速公路ETC无感交费，电子商务平台电子发票推广的用户体验，患者又感觉到了“障碍”。尤其是目前一些“在线诊疗服务”，交费瓶颈更加突出，也把“交费”这点事又提上了日程。

纵观这个发展的历史，今天的“瓶颈”也是曾经的“进步”，我们要历史地看待这些问题，不要简单地抱怨和责备，实现路径和方式也是清晰可见的，但系统性的问题永远脱离不了“水桶效应”的魔咒，短板是决定系统应用水平的瓶颈。我们已经看到国家医保局成立后，全国各地都在规划推进此事，一些先进的省份已经实现了交费的全部电子化流程，财政发票电子化工作已经启动，但这些工程的部署需要一个逐步实现的过程，新旧转换也需要大量的细致的工作要做，纵然是信息化应用十分先进的交通系统，在全国ETC的推广中也是经历了很长的时间。

无感交费的“信用医疗”是未来的趋势

但是，信息化建设工程，要超前思维并做好架构设计，随着政策、技术的不断突破，这还不是最终的理想支付模式和架构，医保结算与电子化支付手段的融合是阶段性的，最终要走向从个人结算到完全机构间结算的信用医疗时代。电子化技术是完全可以实现的，在大宗商品贸易甚至目前的一些个人消费，很多时候不是在“支付”，而是在“记账”，通过各种平台和技术，支付更加无感。随着信用体系的不断完善，只要我们不“赖账”，交费那点事是可以隐藏到后台，由机构对机构来实现的。

对医疗机构来说，医保的覆盖面越来越大，按项目服务的模式也在不断完善和变革，逐步走向按病种付费。机构间结算，患者个体凭借电子化的记账和信用保障，逐步消除掉在诊疗活动中的“支付”行为，我们期盼着技术和政策的不断融合，将“支付”的行为和环节有一天从医疗机构彻底“消失”，让医疗机构“专心诊疗而不看钱”，让“交费”那点事用信息化转化到后台，转移到机构间结算，从电子化交费走向“信用医疗”。

医院交费这点事，无论多么复杂，从历史的视角上看是已知的领域，只是需要一个建设、部署和应用的周期。更多的未知是与实体分离的所谓线上诊疗服务模式究竟如何监管，如何确保质量安全，实体机构如药店、诊所、医院、医保机构间的职责、角色的重构才是充满更多未知和挑战的领域。越是系统性的工程，系统中的所有环节都要换位思考，少一些指责，多一些合作，任何的成功都不是随随便便得来的，所有的胜利都不是敲锣打鼓来的，医院信息化建设工程同样要面向未来，提前布局从个人结算走向机构间结算的架构设计与复杂的信息交互方法和标准研究。

作者张铁山：中日友好医院信息中心主任