优秀跟师心得-第五批全国老中医药专家学术经验继承工作临床医案

患者姓名：关杰(13611136392) 性别：男 出生日期：59岁

就诊日期：2012年11月23日 发病节气：小雪

主诉：失眠5年，近日加重。

现病史：入睡难，靠安眠药入睡，对睡眠有压力，眠不实，每夜睡1-2小时，心烦易怒，善太息，时有胸闷气短，纳食甘，二便调，口干不明显。

舌淡红，苔薄，有齿痕;脉弦。

既往史：无

过敏史：无

体格检查：/

辅助检查：/

中医诊断：失眠

证候诊断：肝郁气滞，心神不安

西医诊断：睡眠障碍

治 法：行气解郁，益心养血安神

处 方：越鞠丸合安神定志丸加减

苍术9g 生栀子6g 焦神曲9g 半夏曲9g

白蒺藜12g 川芎9g 香附9g 菖蒲12g

远志9g 党参12g 生龙骨30g 茯苓18g

枣仁30g 夜交藤12g 山药18g 合欢花12g

7剂，水煎服，日1剂

二诊(2012年12月4日)：药后睡眠时间延长，可睡3-5小时，入睡难好转。舌尖红，脉弦。上方继服7剂。

三诊(2012年12月11日)：入睡难已不明显。药后睡眠时间延长，可睡3-5小时，睡眠实。现心烦。舌尖红，脉弦。上方继服7剂。

心得体会：

《医宗必读·不得卧》将失眠原因概括为“一曰气盛，一曰阴虚，一曰痰滞，一日水停，一日胃不和”五个方面。《景岳全书·不寐》高度概括了不寐的病因病机: “一由邪气之扰, 一由营气不足耳”。本证多属本虚标实, 虚实夹杂。本虚为气虚、血虚; 标实为痰、血瘀、气滞。所以治疗时以益气养血、安神定志为主, 兼以行气、活血、化痰。病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾。

本例男性患者，59岁，体格健壮，无其他慢性病，临床表现以心烦易怒，善太息等心火旺，肝气不舒等实证为主，运用越鞠丸与安神定志丸合方，正切合病机，前方重于行气解郁，后方偏于镇惊安神。越鞠丸治疗气、火、痰、湿、食、瘀六种邪实，老师在运用时一般加入半夏曲，助化解食、痰，再合入白蒺藜，加强平肝解郁，本方在运用时强调“气畅则郁舒矣”，故行气是根本，“气机通畅，则诸郁自解”。失眠的治疗必须养心安神，本例虚证不明显，运用《医学心悟》安神定志丸，方中党参益心胆之气;茯苓、远志化痰宁心;龙齿、石菖蒲镇惊开窍宁神;酸枣仁、夜交藤、合欢皮养肝、安神、宁心。现代药理研究证明, 夜交藤有明显的镇静催眠作用, 对睡眠的影响与安定基本相似, 连续服用催眠作用更强。诸药共奏行气解郁、镇惊安神定志之功效。

签 名：孔繁飞

2012年12月20日

指导老师评语：

忧思郁虑均可使肝失条达，气机失畅，以致肝气郁结而成“气郁”，“气为血帅，气滞则血瘀”，血液运行不畅而成“血郁”，气血郁久化火而成“火郁”，肝气郁结，横逆侮脾，导致脾失健运，消磨水谷而运化水湿的功能受损，食积不消，而成“食郁”，水湿内停而成“湿郁”，水湿凝聚成痰浊而成“痰郁”，气郁化火扰动心神可致不寐，痰火扰心亦可产生不寐，食积不化“胃不和则卧不安”，脾不健运，湿痰阻滞，气血生火乏源，不能养心安神，亦可不寐，可见“六郁”和不寐有密切关系，现在社会节奏快，老年人工作生活压力大，易致气机失调，多见失眠心烦，入睡困难，或彻夜不眠，即使入睡亦多梦易醒，除不寐外临床多兼见急躁易怒，胸胁胀满及善太息，因此，不寐可从“郁”论治。此病例分析已掌握了失眠从“郁”论治的重点，方中加重安神定志丸以加强益气镇惊，安神定志可获高枕无忧之效。