优秀跟师心得-肛肠科跟师总结

环状混合痔是肛肠科常见疾病，手术中不仅能够解除患者症状，同时又能达到术后肛门外观平整、肛门收缩功能正常一直以来是术者追求的目标。很多专科医生都认为环状混合痔是痔疮手术中较难处理的疑难病种，国内外同行针对环状混合痔的手术一直在进行不懈的探索，早期的痔环切术由于损伤严重，目前已不被采用;传统的外剥内扎术被视为混合痔的经典术式，一直沿用至今;近些年PPH手术开始在国内使用，但其适应症局限，不能解决环状混合痔的根本问题;国内专家在大量的临床实践中更积累了丰富的经验，总结出很多行之有效的手术方式。近些年来，术式的不断改进、不断完善也推动了肛肠专业的快速发展。

安老师在三十余年的临床工作中亲身见证了环状混合痔的手术演变历程，同时也与国际同行进行了深入的交流。他认为各种手术方式都有其自身的优势和特点，但术式的改进应遵循一定的规律，即复杂的手术简单化，细节的处理决定手术的成败。他多次强调理想的术式应具备以下要求：

1、 手术治疗彻底;

2、 手术操作简便，痛苦小，疗程短

3、 更好的保留肛管皮肤及黏膜的完整，保证肛门的正常生理功能。

4、 无并发症和后遗症;

目前，很多临床医生在环状混合痔手术处理中颇感棘手，术中如果为了保证外观平整，切除的组织过多，术后会造成一定程度的肛门狭窄，不能保证肛门的正常生理功能;如果切除过少势必造成皮赘残留、肛缘水肿增生，手术治疗不彻底。

针对理想术式的要求及传统术式的不足，安老师通过多年的临床实践摸索出了小切口外痔分段剥离、内痔部分齿形结扎，结合芍倍注射液注射的方法治疗环状混合痔，取得了满意疗效。安老师经常跟我们讲：“细节决定成败”。提出的“四不同”原则恰恰体现出细节变化的巧妙之处。

1.切口长短不同 根据痔核脱出情况及外痔大小巧妙设计创口长短，切口之间保留正常皮桥，掌握“宁长勿短、顶窄勿宽”的原则，这样既保证创口引流通畅避免水肿、增生，也减少对肛缘皮肤的过度损伤。

2.结扎平面不同 多点结扎如果处理不当会引起肛门紧张、括约肌痉挛，而术后肛门痉挛、静息压增高会引起一系列并发症，如术后剧烈疼痛与肛门紧张、括约肌痉挛有关;尿潴留与肛门痉挛发射性刺激阴部神经有关;术后创口水肿增生亦与肛门痉挛、淋巴回流障碍有关。因此安老师经常强调多点结扎平面要相应上下错开，不要都结扎在一个平面上。实际操作中，对于脱出严重的痔核结扎平面要高一些，起到悬吊升提的作用，外痔剥离部分也相应上提而减少了水肿的发生几率;反之则结扎平面可以低一些起到固定作用即可。安老师同时提出在换药时通过放置栓剂可以查验肛门是否痉挛，术后肛门收缩功能正常的患者栓剂放置时自如顺畅，肛门痉挛的患者放置栓剂困难，疼痛剧烈。

3.结扎大小不同 结扎痔核大小不同是根据痔核的具体特征而定，对于母痔区、痔核较大脱出严重者结扎范围要大、上下范围要宽，结扎彻底并起到较好的悬吊升提作用。对于子痔区、痔核较小亦伴有齿线下移脱出者只需小范围结扎固定。但结扎时需掌握以下原则①结扎时止血钳左右活动自如，避免了结扎过深到肌层②只需结扎痔核的下1/2～2/3，其余部分采用注射治疗。

4.注射深浅不同 注射疗法主要是把药物注射到粘膜下层，这是痔核的主要发病部位，药物注射过深或过浅都会直接影响手术的疗效。根据痔核的大小不同、隆起情况不同其注射深浅也不同，但始终要遵循“退针给药”的原则，在触及肌性抵抗感后退针给药，重点注射粘膜下层，再退针注射到粘膜固有层，这是保证痔核萎缩疗效的基础。