优秀跟师心得-中西医结合心内科心得体会

从师心得(一)

我在中西医结合心内科工作10年，亲身得见史老师解救病患于痛苦危难之际，敬佩于史老师的高尚医德与精妙医术。本次借国家中医药管理局名老中医传承工作的东风，有幸跟随史老师学习，欣喜之余亦不胜惶恐，必当勤勤恳恳，兢兢业业，努力学习，不辜负史老师的期望。

孙公XX，年逾八十，素体羸弱，疾病缠身。当二〇一二年十二月之初，复患中风，神昏不识人，舌废不能言，痿卧偏枯。至二十四日，骤起高热，气急而喘，病势危殆，屡治乏效，故延请史老诊察之。当是时也，患者神昏高热，喘息痰盛，四末不温，不能食，痩薄骨消，腹如舟状，可扪及包块，而尤以右腹为甚。舌红苔黄燥根厚，脉弦滑而疾，甚则一息六、七至。小便不利，大便秘结，十数日未行，而偶有下利清水。腹部CT亦可见结肠高密度影，医或以为肿瘤，或以为积滞，莫衷一是;又请外科会诊曰：状若造影剂，而患者未尝行此检查，实前所未见，束手称奇。而后全科讨论，诸医皆云西医治法，余窃以为患者寒热往来而腑实不通，乃少阳阳明合病也，当大柴胡汤。史老则明言，病家大便十数日未行而热结旁流，腹中硬结必为燥屎，非大承气汤不能竟其全功也，遂投以大承气汤合大柴胡汤：生大黄三十克后下，芒硝八克冲服，枳实三十克，厚朴十五克，柴胡十五克，黄芩十五克，半夏十五克，赤芍十五克，生姜十五克，大枣十五克，生黄芪三十克。水煎服二付，嘱其得快下利而后止，不必尽剂。须臾未及服药，患者之妻旧为护士，闻断为燥屎，遂从肛门抠出燥屎二十数枚，重约斤许，块块累累，坚如砂石。史老曰：病家腑实久矣，此虽泄燥屎，必不尽，仍须下之。然其患自以为腑实已通，故阳奉阴违，承诺以服药，而实弗予也。是夜，病家高热逾三十九度，妇始悔之，遂服一剂，次日又排燥屎十数枚，高热应声而退(T36.7℃)。

越明日，史老问余病家服药后效，对曰昨夜仍高热，史老怒曰此必其妻惧伤正而未服药也，余深服之，遂尽以详述，史老又云，此妇刚愎而多疑，虽言服药，仍恐峻下太过，必匿芒硝而弗投也。余亟问之，果然!因让之，妇赧然而谢。余亦惊叹服史老之神算。

第三日，再排燥屎十枚。三日内承气汤服一剂半，而共泄燥屎三斤有余，约四十枚，为“燥屎五六枚”之数倍。腑实已通，故改投六君子汤以健脾和胃，固护胃气：陈皮十克，半夏十克，茯苓十克，炙甘草八克，党参八克，生白术七克，莪术十克，石菖蒲十五克，生黄芪十克。五付水煎服。且嘱以糜粥及果菜蔬汁以养之。服后先时大便日一次，后三日未行。舌红，苔黄腻，脉弦滑，一息已四至矣。三诊遂于上方略调整：陈皮十克，半夏十克，茯苓十克，炙甘草八克，党参十克，生白术十五克，莪术十二克，石菖蒲十五克，生黄芪十五克，全瓜蒌三十克，黄连六克。三付水煎服。服后患者大便溏，二日一次。小便自利，且能食矣，。自服史老之药始，病家未再发热。(血象也归正常)。

余于此病例，有所得者八：

其一，余观此患者，当见其往来寒热，休作有时，知其少阳病未解也。又见大便秘结，下利青水，亦知其阳明腑实也。而大柴胡汤为治少阳阳明合病之方，既和解少阳，又可内泻热结，故建言之。实乃浅见。伤寒论曰：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”，“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”此方与大承气汤相比，大黄仅用二两，且无芒硝之配，故虽属少阳、阳明两治，但重在和解少阳。诚如《医宗金鉴·删补名医方论》所言：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷;枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐。虽云下之，亦下中和剂也。”当此病患，虽少阳病未解，而阳明腑实之危势数倍之，非此“下中和剂”所能救。大承气汤乃伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。此患者实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通，脘腹硬满。燥热灼津，糟粕凝聚，燥屎嵌顿肠中，故腹痛。热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥。热结旁流，是因里热炽盛，燥屎坚结于里，胃肠欲排出而不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致，故见自利清水，并见脐腹部按之坚硬有块。热灼津液，阴精大伤，不能上承，故口燥咽干，舌苔焦黄燥裂。且实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不得达于四肢，则可见热厥之证，故本患者可见四末不温。此时故宜急下实热燥结，以存阴救阴，即“釜底抽薪，急下存阴”之法。患者不能食，《伤寒论》有云：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。宜大承气汤下之。”此为胃家实证已成。胃有热当能食，今却不能食者，是逆其常也，故曰“反”。是因肠中有燥屎结滞，肠实而胃满，腑气不通，胃气不降之故，既有燥屎，当用大承气汤峻下，令腑气通胃气降，则诸证可解。

其二：患者八十高龄，素体羸弱，而又新当中风偏枯，形销骨立。而以大承气汤峻下攻之，余亦恐其伤正也。史老教诲：取其脉象，弦滑而有根有胃。有根者，沉取不绝，在病中，则为肾气未绝，尚有生机。有根者，尚有冲和之象，脉以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。故敢于此患者投以峻下之剂。且于大承气汤中加以生黄芪三十克以补气健脾，升阳举陷以佐制。

余亦惑于生大黄所用三十克之多，史老教诲：大黄峻下之力，不仅依其重量，亦赖之后下之时间，煎煮越长，其力越弱，故此无伤也。

其三：此患者诸症混杂，病势危笃。史老辨证之乃虚实夹杂，初则神昏高热，寒热往来，便秘腑实，热结旁流，故当急则治标，而投以峻下之剂。而药到病除，脉静身凉，痞满燥实尽去，则素体亏虚之本显现。此时史老立即以六君子汤以固护胃气，健脾和胃，缓则治本。《医方集解》云：“名曰六君，以其皆中和之品，故曰君子也。” 方中人参甘温，益气补中;白术健脾燥湿，合人参以益气健脾;茯苓渗湿健脾;炙甘草甘缓和中，陈皮理气行滞，燥湿化痰;半夏燥湿化痰，降逆和胃。后又予石菖蒲开窍豁痰，莪术行气祛瘀，瓜蒌理气化痰。足见史老因人制宜，随证为变之功力。

其四：史老亦强调饮食调养，嘱家属以糜粥及果菜蔬汁以养之。古训：得谷者昌，失谷亡。粥乃五味所化，其性柔养，于病后调理甚为重要。胃为水谷之海，脾为后天之本、气血生化之源。水谷精微经胃之受纳腐熟、脾之运化散精，才能化生气血津液濡养五脏六腑、四肢百骸。仲景作伤寒杂病论，尤强调保胃气，存津液。故史老重视顾护胃气，实乃根本。

其五：史老整体论治。观今之西医，但见感染发热，殊病同归而为一法，唯抗生素耳。而不知此乃一叶障目不见泰山。见肺之病，而仅治其肺。殊不知肺与大肠相表里，腑气不通而尽予寒凉之抗生素，其可得乎?纵西医之理论，大便十数日未行，燥屎内结，肠内环境殊异。更加以用抗生素时久，菌群紊乱，肠内病菌崩解内毒素郁结，甚或随血而行至全身，甚或二重感染，故将逐陷绝境，既往多种广谱抗生素亦无能为力，难以救治。

其六：史老学贯中西。此患者腹部CT见高密度影，诸医众说纷纭，莫衷一是。而史老详查之，得见患者之前曾服安脑丸24丸，安宫牛黄丸2丸。此成药，内多牛黄、珍珠、冰片、雄黄、朱砂、水牛角、黄金等金石之品。越十数日大便未行，故聚结于结肠而不得下行，此高密度影，皆此辈之像也，故断为燥屎。

其七：患者腹部硬结，当未下之时，众医不知其为何物，或云硬结右腹居多，而升结肠段粪便尚未形成，故不为燥屎也。史老驳之曰：彼为常理，而此为特例也。患者十数日大便未行，腑气不通，胃气不降，又兼之以上述诸多金石之品混杂，其燥屎非比寻常矣。伤寒论曰阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。今观之，何止五六枚，足四十枚有奇。

其八：余惑于患者初小便不利，五六小时不见一行，非予托拉塞米不可。但未予利水渗湿之剂，而予大承气汤合大柴胡汤后，不仅腑实热结可除，小便亦自利。史老教诲，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第三十条有云“阴阳相得，其气乃行;大气一转，其气乃散。” 此大气，即胸中运转之正气，走肺系而助呼吸，贯心脉以行营血。又《素问·经脉别论》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”是故气行则津行，气滞则津停。今患者腑气不通，胃气不降。燥热伤津，津液枯涸。气机遏滞，故津液代谢之途壅塞，水道不得通调，津液不得下输膀胱故而无尿。少阳阳明之证解，则气机通畅，津液自行而小便自利也。

余观史老用药如用兵，知己知彼，料敌先机，令行禁止，因势利导。当其攻也，极尽破墙倒壁之威势，一剂则热退身凉、喘平腑行而决渎通;当其守也，悉得生化收藏之妙义，数帖则神明纳馨，脉静病瘥而天下平。“其疾如风，其徐如林”，此之谓也。而其预知患者未服药及未纳芒硝之事，则近乎奇迹也。噫，神乎技哉，实堪比两歌之绛树，二牍之黄华。且史老百忙之中，亦常探视病患，查细微之症兆，因随证以加减，无不殚精竭虑而为病患。史老之德能，岂独医术哉?余亦管中窥豹耳。