64岁的患者许先生诊断出间质性肺炎7年多，处于肺纤维化终末期，生命危在旦夕。他在中日医院肺移植中心终于等来了配型成功的供肺，可以进行肺移植手术了。然而，在长期终末期肺病的折磨下，许先生体重仅剩40公斤，且肺功能极差，连术前6分钟步行试验也无法完成，仅缓慢行走了80米就出现明显喘憋，血氧饱和度降低至79%。这些情况让肺移植术中麻醉面临极大挑战。

肺移植术前，手术麻醉科赵晶主任带领林思芳医生和孙晓晨医生组成手术麻醉团队，在充分评估许先生心肺功能、容量状态后，以精准医疗为原则，制定了详细的呼吸、循环、体温和内环境管理方案，并充分做好急救准备。对于呼吸功能衰竭，尤其是终末期肺病患者术中还需进行单肺通气，体外膜肺（ECMO）是肺功能甚至是心功能的重要支持手段，但实施ECMO后需要进行大血管操作，可能增加围术期出血风险，不利于术后早期康复。因此，对患者是否需要ECMO呼吸支持也需要进行决策。

麻醉诱导阶段往往会给这类患者造成较大循环波动。手术麻醉团队在多项监测指标指导下适当个体化扩容后，采取慢诱导的方式达到满意的麻醉深度，顺利进行了双腔气管插管，诱导过程非常平稳。诱导后充分评估患者单肺通气期间的呼末二氧化碳水平和氧合状态，决定暂不采用ECMO呼吸支持。

手术过程中，手术麻醉团队逐步调整用药达到满足手术刺激的最佳镇静、镇痛深度。根据患者低体重的特点，采取合理的晶体、胶体补液比例，既保证足够的有效循环容量，又避免机体尤其是肺组织的组织间隙水肿。单肺通气期间的机械通气模式采取积极的肺保护方式，避免对非移植一侧肺部的损伤。此外，积极做好保温工作、维持内环境的酸碱、电解质平稳，确保重要脏器的功能基本正常。在手术关键步骤如肺动脉钳夹和离断、心房钳夹、移植肺开放等节点，做好预先处理、准确应对，在平稳的麻醉平台保障下手术历经185分钟顺利结束，术中失血约400mL，尿量900mL。

整个手术麻醉过程中，许先生生命体征平稳，手术非常成功。在主刀医生、胸外科梁朝阳副主任建议下，手术麻醉团队决定进行术毕即刻气管拔管。肺移植术毕即刻拔管对麻醉团队提出很高的要求，既需要患者意识状态和自主呼吸恢复情况良好，又需要衔接良好的术后镇痛，且对呼吸功能没有明显抑制。这对于肺移植大手术的患者更是难上加难。手术麻醉团队精准在达到了上述情况下，平稳唤醒患者并平稳拔除气管插管。许先生苏醒后意识、呼吸功能恢复良好，并能完成指令动作。赵晶主任问他：“有没有觉得呼吸变得舒畅多了？”他点头表示肯定。这一刻，手术麻醉团队每个人都露出了欣慰的微笑。随后，许先生安返ICU病房。

精准细致的麻醉管理，使濒临死亡的患者获得了新生，通过快速康复（ERAS)为患者带来更佳的转归，将中日医院肺移植项目的围术期管理提升到新的高度。肺移植术毕即刻拔管可以避免患者在ICU长期气管插管带呼吸机相关并发症如肺部感染、肺不张、气道损伤等，实现快速康复，改善转归。中日医院手术麻醉团队在术后即刻拔管方面积累了一定的经验，将通过团队协作、整体与细节并重的管理方案支持下的术后即刻拔管能造福更多的肺移植手术患者。

供稿：手术麻醉科

作者：李卫霞

审核：赵晶