泌尿外科医生正进行四代达芬奇机器人手术操作。中日友好医院供图

在泌尿外科领域，微创和机器人技术近些年正逐渐运用于肾癌、前列腺癌及膀胱癌等根治手术。除此以外，上尿路修复等问题也在微创技术的帮助下，获得了更好的解决。

近日，由中日友好医院举办的首届中日泌尿机器人及人工智能论坛暨泌尿男科中西医结合樱花论坛成功举办。会上，多位泌尿外科手术专家就各自对于微创和机器人手术的探索实践进行了经验分享。

肾癌伴瘤栓 个体化策略带来低死亡率

肾癌伴腔静脉瘤栓手术曾是泌尿外科风险较高的手术之一。解放军总医院第一医学中心王保军教授说：“在微创时代，20%的死亡率已经成为历史，以我们医院为例，我们的瘤栓患者死亡率低于1%。”

解放军总医院第一医学中心泌尿外科团队自2013年开始探索肾癌伴Ⅱ级腔静脉瘤栓患者的机器人手术治疗。迄今为止，他们已积累了200多例肾癌伴瘤栓的机器人手术经验。

“瘤栓具体情况直接影响机器人手术策略的选择。这些因素包括瘤栓高度、侧差别(即原发癌位于哪一侧)、侧枝与代偿情况、是否合并血栓、瘤栓质地、是否有血管壁侵犯等。”王保军进一步介绍，对于右侧肾癌伴Ⅱ级瘤栓，可依次阻断尾侧下腔静脉(IVC)、左肾静脉和头侧IVC。对于左侧肾癌伴Ⅱ级瘤栓，要依次阻断尾侧IVC、右肾动脉、右肾静脉和头侧IVC。

“由此可见，左右侧瘤栓处理可能完全不同，存在很多技术细节的差别。”王保军说。

“瘤栓高度也直接关系到手术难度。我们团队据此建立了精细化的手术策略。此外，Ⅳ级瘤栓一般被视为瘤栓手术的终极挑战。我们依据Ⅳ级瘤栓的各项特点制定了‘分段取栓’的基本策略。主要包括：开展体外循环支持和多学科诊疗支持，术中翻开右侧肝叶，阻断上腔静脉，阻断膈上下腔静脉，阻断第一肝门，分段取栓等，取得了良好的疗效。”王保军表示。

前列腺增生 微创新技术解决老问题

“近些年，前列腺增生(BPH)的发病率越来越高。患者对于BPH微创手术的需求也日益增高。”中日友好医院泌尿外科主任周晓峰指出，目前，高温水蒸气热疗消融手术是国际上治疗BPH的先进技术之一。该技术被美国和欧洲泌尿外科协会纳入《前列腺治疗指南》。

“传统的良性前列腺增生诊疗方案主要包括前列腺电切和激光治疗等，手术时间长，创伤大并且伴有不同程度的并发症，比如尿失禁、性功能障碍等。高温水蒸气热疗消融手术是通过注入高温的水蒸气瞬间杀死前列腺细胞，被杀死的前列腺细胞逐步自然萎缩，最后被人体吸收。”周晓峰强调，作为一项解决老问题的新技术，该手术可在局麻或镇静状态下完成，无须全身麻醉，手术时长平均只有5.3分钟。术后不仅没有严重并发症，还能很好地保留性功能。

“中日友好医院泌尿外科团队一直不断探索泌尿系统疾病微创治疗的新技术，期望能最大限度减轻患者的病痛。微创时代的到来和机器人手术的应用，让我们的探索有了更好的方向。”周晓峰表示。

上尿路修复 机器人手术让选择变多了

“北京大学第一医院泌尿外科设有专门的上尿路修复门诊，接收的患者多为复杂难治病例。近些年，我们发现，因先天畸形、手术损伤、放疗损伤、结石等所致的上尿路修复患者愈发增多。”北京大学第一医院泌尿外科李学松教授表示，多年来，团队一直致力于上尿路修复手术策略的探索与手术方式的创新拓展。

“不管是经腹途径腹腔镜手术、开放性手术还是机器人手术，每一种手术均须有详细的修复和重建策略体系支持。”李学松以复杂输尿管梗阻的处理为例进行介绍。他指出，手术医生可采用自身擅长方式来进行复杂输尿管梗阻手术，但机器人手术仍是最佳选择之一。“目前，我本人已完成42例腹腔镜或机器人辅助腹腔镜肾盂瓣输尿管成形术。其中，前32名患者已经完成初步随访并拔出了输尿管支架管(DJ管)，平均随访时间为18.7个月，总成功率为93.8%。此外，在上尿道修复方面，机器人手术的一大优势是可完成纯体内重建。这对患者来说，是个好消息。”李学松说。

前列腺癌 膀胱颈处理是关键环节

“泌尿外科医生进行微创和机器人手术时，解剖学视角和知识储备极为重要。”北京大学第一医院主任医师谌诚以膀胱颈处理为例进行细致解释。谌诚指出，膀胱颈处理直接关系到手术效果和患者的术后康复。

“膀胱颈的保留对于尿控恢复有一定的正面作用。但膀胱颈的保留也有其自身风险。由于前列腺本身有四个解剖薄弱区域(肿瘤组织容易穿过)，其中有两个区域与膀胱颈直接相关。因此，有些患者不适宜保留膀胱颈组织。”谌诚强调。

“总之，对于微创和机器人手术医生来说，对相关解剖学知识的深度学习将有助于提高自身的手术水平。我们在进行前列腺癌手术实践时，务必要重点关注膀胱颈处理问题。这或许也是不同医生前列腺癌手术水平存在差异的原因之一。”谌诚表示。

来源：2021年6月30日《健康报》

记者：夏海波