城镇居民医疗保险相关问题解答

发布来源：医保办

发布时间：2014-05-04

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1、城镇居民医疗保险办法适用哪些人群?

答：适用于具有本市非农业户籍的下列人员：

(一)未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满60周岁和女年满50周岁的城镇居民(以下简称“城镇老年人”);

(二)在本市行政区域内的各类普通高等院校(全日制学历教育)、普通中小学校、中等职业学校(包括中等专业学校、技工学校、职业高中)、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童(包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童);在本市各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生(以下简称“学生儿童”);

(三)在劳动年龄内未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满16周岁不满60周岁，女年满16周岁不满50周岁的城镇无业居民(以下简称“城镇无业居民”)。

(四)未纳入城镇职工基本医疗保险范围，七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及民政部门负责管理的见义勇为的城镇居民。

(五)国家和本市规定的其他人员。

2、城镇居民基本医疗保险年度如何划分?

答：城镇居民基本医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。

3、城镇居民基本医疗保险参保人员如何选择就诊医院?

答：参保人员按照“就近就医、方便管理”原则，可在全市定点医疗机构范围内就近选择3所医院和1所社区卫生服务机构作为本人的定点医疗机构，城镇老年人和无业居民门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度。

4、城镇居民基本医疗保险待遇支付范围包括哪些

答：参保人员发生符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。包括：

(一)门(急)诊医疗费用;

(二)住院治疗的医疗费用;

(三)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗，肾透析，肾移植、肝移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药，血友病，再生障碍性贫血的门诊医疗费用。

5、城镇居民基本医疗保险基金不予支付的医疗费用有哪些?

答：城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：

(一)在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外;

(二)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

(三)因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;

(四)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

(六)按照国家和本市规定应当由个人负担的。

6、城镇居民门(急)诊医疗费用报销比例是什么?

答：城镇居民门(急)诊起付标准为650元，起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额2000元

7、城镇居民基本医疗保险参保人员(老年人与无业居民)在社区就医后转诊，为什么社保卡不能正常使用?

答：社区卫生服务机构转诊时，第一需提供纸介转诊单，第二需在社保卡上写入转诊医院、转诊时限等信息，如果卡内未写入转诊信息，导致参保人员虽经转诊但无法正常使用社保卡。

8、参加城镇居民基本医疗保险的学生儿童，因患脑瘫进行康复治疗的，其费用如何支付?

答：根据《京人社医发(2011)72号》文件规定，参加城镇居民基本医疗保险的学生儿童，因患脑瘫进行康复治疗的，其发生的康复医疗费用符合基本医疗保险报销范围的3岁以前基本医疗保险基金每年支付不超过6个月;3岁以后，每年支付不超过3个月。

9、城镇居民缴费符合什么条件能报销门(急)诊医疗费用?

答：参保人员缴费一年以上且继续连续缴费的可享受门(急)诊医疗费用报销待遇。当年符合参保条件的视为连续缴费。