住院就医相关医保问题解答

1、住院医疗费用的起付标准是多少?

答：按一个年度计算。

(1)城镇职工、城镇老年人、城镇无业居民、残疾人员：第一次住院的起付线为1300元;第二次及以后住院，每次的起付线为650元。

(2)“学生儿童：每次住院的起付线为650元。

2、住院患者多少天为一个结算周期?

答：(1)普通患者：每90天为一个结算周期，超过90天视为第二次住院。

(2)特殊病种患者：每360天为一个结算周期。

3、第一次被确诊患恶性肿瘤需放疗和化疗、肾功能不全需长期肾透析、肾移植术后需长期服用抗排异药等“特殊病种”应怎么办?

答：第一次被确诊患“特殊病种”后，需要办理“特殊病种”申报手续。经批准后，在批准期限内到“特殊病种”定点医院就医，享受“特殊病种”医疗费用报销的相关待遇。(医保规定：住院期间不办理特殊病种申报手续，患者应于诊断明确、出院后办理特殊病种申报)。

4、患者住院期间发生的门诊费用能报销吗?

答：北京市医保中心规定，患者住院期间不能发生门诊费用。因此，患者住院期间发生的门诊费用不能报销。

5、住院期间必须进行的我院不具备的检查和治疗，应怎样处理?

答：主管医生与医保办审核人员联系→医保办审核人员与相关医保管理中心确认为可进行的检查和治疗→办理转诊手续。

转诊期间在外院发生的检查和治疗费用，先由患者现金垫付。检查和治疗完成后返回我院，在周一～周五期间将患者的发票及明细单交到我院出院结算科医保结算人员，由我院进行相关费用上传，待出院结帐时返还患者相应金额现金。

6、转诊(转院)需要办理哪些手续?

答：由副主任医师以上医生开具诊断证明并填写转诊(转院)单→住院处的8号窗口(医保办)办理审批手续。

转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算。

7、什么是单病种?

答：单病种指的是对部分疾病医疗费用实行按病种付费。单病种付费是医疗保险费用支付方式之一，采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式，它分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分，参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种费用自付额的医疗服务费用;应由医疗保险基金支付的，定点医院记账后向医保经办机构申报结算。无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定的支付额支付。

8、单病种治疗中为什么要控制费用?

答：由于单病种采取按病种付费的结算方式，只有合理控制医疗费用，才能使实际发生费用在规定支付额范围内，达到即减轻参保人员的负担，又规范医疗行为的目的。

9、单病种治疗中患者自费部分包括哪些?

答：(1)参保人员发生的救护车使用费、病历费、取暖费、陪住床位费;

(2)参保人员主动要求入住干部病房或优质优价病房，超出医保基金支付标准的床位费;

(3)参保人员要求进行与本次住院疾病无关的检查、治疗时发生的诊疗费用。

10、医保患者就医时为什么要控制医保支付费用?

答：在有限的国家财政支付能力下，为了大多数人的基本医疗保障，医保只能支付最基本的医疗费用。例如普通人流可纳入报销范围，而无痛人流需要自费。对部分经济能力强的希望得到更好医疗照顾的患者，可选用医保以外的其他付费方式，如自费或商业保险付费。对经济能力一般，或只需要基本医疗照顾的患者，医院会根据医保的相关政策，在保证基本医疗安全的前提下，合理的控制医疗费用。

如果医疗保险管理部门不进行费用管理，就难以保障大多数人的基本医疗服务的费用支出。

11、住院费用明细单中的自费部分是怎样计算出来的?

答：(1)个人自付一合计：起付线+按医保支付比例应个人负担部分。

(2)个人自付二合计：明细单中标注“有自付”部分。

(3)自费合计：明细单中标注“全自付”部分。

12、生育保险医疗费用支付的范围包括哪些?

答：(1)产前检查的医疗费用(门诊发生的费用)。

(2)分娩的医疗费用。

(3)职工因实行计划生育需要，实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术发生的医疗费用。

13、不享受生育保险待遇的医保患者，实施“取环”术后怎样报销?

答：按照普通门诊医疗费的报销比例报销。

14、实施“无痛人流”、“药流”手术能报销吗?

答：根据北京市医保中心规定，实施“无痛人流”、“药流”手术所发生的医疗费用不予报销。

15、实施“保胎”治疗的医疗费用能报销吗?

答：根据北京市医保中心规定，实施“保胎”治疗的医疗费用不予报销。对保胎后胎死宫内，进行引产者按“普通医疗保险”报销。

16、“工伤保险”患者就医，需要注意哪些问题?

答：工伤保险患者在医治受伤部位及职业病时，持《工伤证》到个人选定的工伤定点医院就医，所需费用符合工伤保险规定的，由工伤保险基金支付。

17.什么是冒名住院、冒名就医?

用他人医保《手册》就医、住院者叫冒名就医、冒名住院，均界定为骗保，医保中心及相应司法机关会给予冒名者及有意使人或协助他人冒名者以相应处罚。